1、多囊卵巢综合症的辨治体会,第一页，共四十八页。,内容提要,第二页，共四十八页。,PCOS的定义,PCOS是常见的妇科内分泌疾病，以长期无排卵和高雄激素血症为根本特征，普遍存在胰岛素抵抗，临床变现异质性，约50%的PCOS患者超重或肥胖。育龄妇女中患病率：5-10%。无排卵性不育发病率：30-60%代谢综合征患病率高于正常人群：4-11倍。,第三页，共四十八页。,PCOS临床表现,雄激素过多症卵巢多囊样改变胰岛素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障碍胰岛素抵抗与代谢综合征：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中。子宫内膜癌,第四页，共四十八页。,雄激素过多症：多毛雄激素依赖性体毛即性毛前壁部位的
2、毛发与性激素无关、上唇、颏部、胸腹部痤疮40%脱发存在高雄素血症。,第五页，共四十八页。,卵巢多囊样改变：B超的特征：卵巢体积增大、卵泡数量增多、卵巢间质面积增大、回声增强，卵巢间质血流丰富。,第六页，共四十八页。,第七页，共四十八页。,第八页，共四十八页。,PCOS临床特点,四性三多二难：四性：病症复杂性：病症多变，时隐时现，妊娠率低，流产率高病情隐匿性病程长期性治疗难治性三多：病因：多因性发病：多发性病系：多态性：生殖内分泌紊乱、代谢异常疾病、生殖健康、身心健康。二难：病势难控性病局难料性,第九页，共四十八页。,PCOS临床特点,具有遗传趋势：高度的家族聚集性常染色体显性遗传母亲：月经不调
3、 多毛父亲：早秃 高血压 糖尿病,第十页，共四十八页。,PCOS的诊断标准,我国现行的PCOS标准:疑似PCOS:月经稀发、闭经或不规那么子宫出血是诊断的必须条件。另外符合以下2项中的1项：1.高雄激素的临床表现或者高雄激素血症。2。超声表现PCO.排除标准：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。,第十一页，共四十八页。,PCOS的诊断标准,分型：有无肥胖和中心性肥胖有糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征,第十二页，共四十八页。,肥胖和中心性肥胖,BMI指数：常用的肥胖诊断指标。体质指数BMI=体重kg身高2mWHO标准亚洲标准中国标准相关疾病发病危险性偏瘦18.5低但其它疾病危险性增加正
4、常18.5-24.918.5-22.918.5-23.9平均水平超重252324偏胖25.029.92324.92427.9增加肥胖30.034.92529.928中度增加重度肥胖35.039.930严重增加极重度肥胖40.0非常严重增加最理想的体重指数是22。,BMI指数：常用的肥胖诊断指标,第十三页，共四十八页。,肥胖和中心性肥胖,腰臀比,腰臀比WHR是腰围和臀围的比值，是判定中心性肥胖的重要指标。腰围是取被测者髂前上嵴和第十二肋下缘连线中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到0.1cm。臀围为经臀部最隆起部位测得身体水平周径。女性得数在0.85以下，男性得数不大于0
5、.9，就说明在健康范围内。男性腰臀比1.0,女性腰臀比0.85,为腹部脂肪堆积。,第十四页，共四十八页。,代谢综合征(MS),代谢综合征(MS)是指以胰岛素抵抗为核心的多种代谢异常集聚。WHO对MS的工作定义(1999)首先须具备糖耐量或空腹血糖异常(IGT或IFG)或糖尿病；胰岛素抵抗 还需包括以下2个及2个以上表现：高血压(140/90mmHg)高甘油三脂(1.7mmol/L：和或低HDL-C男性0.90，女性0.85；和或BMI30；微量白蛋白尿尿白蛋白排泄率20 ug/min或白蛋白肌酐30ng/g。,第十五页，共四十八页。,代谢综合征(MS),中华医学会糖尿病分会(CDS)建议MS诊
6、断标准：具备以下4项组成成分中的3项或全部者：1超重和或肥胖 BMI25kg/m2 2高血糖FBG6.1mmol/L(110mg/dl)及或2HPG7.8mmol/L(140mg/dl)，己确认糖尿病并治疗者：3高血压 SBP/DBP140/90mmHg，及或已确认高血压并治疗者；4。血脂紊乱：空腹TG1.7mmoIJL(150mg/dl)及或空腹血HDL-C男性0.9mmol/L(35mg/dl)，女性 l.Ommol/L(39mg/dl).,第十六页，共四十八页。,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗 经典定义：正常剂量的胰岛素产生低于生物学效应的一种状态。可以将胰岛素抵抗理解为胰岛素“贬值，也就是说胰
7、岛素生理功能如胰岛素降血糖的能力在下降，不能发挥应有的生物学效应。简易指标：HOMA-IR稳态模型的胰岛素抵抗指数：FINS(mIU/L)x FPG(mmol/L)/22.5 上海红房子1.66，广东1.47 FINS空腹胰岛素 上述指标观察不了胰岛素分泌顶峰大小和延时状态，较难分析胰岛细胞衰竭程度,第十七页，共四十八页。,胰岛素抵抗,胰岛素释放试验：50g葡萄糖粉，分别于0、30、60、120、180分钟抽血检测血浆胰岛素值，一般平行检测血糖值。只测空腹血糖和空腹胰岛素：观察不了胰岛素分泌顶峰大小和延时状态，无法分析B细胞功能状态.只测空腹、服糖后2小时的血糖和血胰岛素：无法知道胰岛素分泌延
8、时的顶峰时间测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和血胰岛素：无法察胰岛素的早期分泌缺陷用馒头餐代替葡萄糖：对胰岛素早期分泌刺激不敏感只测胰岛素不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度,第十八页，共四十八页。,胰岛素释放试验,正常人糖负荷胰岛素释放曲线 0 0.5 1 2 3 小时胰岛素 8-15 空腹的5-10倍 恢复到空腹 mIU/ml血糖 6.1 11.1 3.3-7.7 mmol/L,第十九页，共四十八页。,葡萄糖耐量试验OGTT,附：2022-7-1由国家卫生部发布，于2022-12-1实施，本标准规 定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断。葡萄糖耐量试验OGTT：进行OGTT前一天，
9、晚餐后禁食8-14h至次晨(最迟不超过上午9时。试验前连续3d正常体力活动、正常饮食，每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖，然后口服75g无水葡萄糖溶于300ml水中，5分钟内服完再分别测服糖后1h,2h的静脉血糖从饮糖水第一口开 始记时。葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 75gOGTT的正常值：空腹5.1mmol/L，服糖后1h10.0 mmol/L，服糖后2h8.5mmol/L,其中任何一项血糖值异常者应诊断为GDM,第二十页，共四十八页。,PCOS患者的妊娠并发症,早期自然流产的发生率：20%50%IVF-ET早期流产率：20%35%妊娠期糖尿
10、病妊娠期高血压早产等,第二十一页，共四十八页。,PCOS患者流产率增高原因,常见的自然流产原因：与该病有关的特殊病理：1.血浆黄体生成激素(luteinizing hormone，LH)水平的升高2.高雄激素血症3.胰岛素抵抗4.纤溶机制受损5.治疗不孕症时所采用的各种治疗手段,第二十二页，共四十八页。,PCOS患者流产率增高原因,影响的环节：1.PCOS可能影响卵母细胞和胚胎质量2.PCOS可能出现子宫内膜容受性下降影响3.早孕母胎界面微血栓形成，导致胎儿血供缺乏，造成滋养细胞生长阻碍而流产。4.不孕治疗对PCOS患者妊娠结局的影响,第二十三页，共四十八页。,PCOS患者流产率增高原因,PC
11、OS患者妊娠晚期妊娠丧失的原因：1.GDM2.妊娠期高血压疾病、子痫前期3.多胎妊娠4.生产低体质量儿。子痫前期和GDM是最常见的PCOS妊娠并发症，可能引起PCOS患者发生晚期妊娠丧失，但其机制目前尚不明确。,第二十四页，共四十八页。,预防PCOS 患者妊娠丧失的措施,根底治疗：针对PCOS患者月经失调、雄激素过多症、胰岛素抵抗及肥胖、糖尿病的治疗。包括：1.控制月经周期 2.降雄激素 3.降胰岛素 4.控制体重 5.积极治疗孕前糖尿病,第二十五页，共四十八页。,预防PCOS 患者妊娠丧失的措施,其他治疗：,注意血栓前状态：存在纤溶酶原激活物抑制(PAI-1)的水平升高及微血栓形成倾向，可行
12、D-二聚体的检测，并给予低分子肝素治疗。,第二十六页，共四十八页。,预防PCOS 患者妊娠丧失的措施,PCOS患者接受ART 后流产的预防策略,1.促排卵预处理：口服避孕药和胰岛素增敏剂2.选择适宜的卵巢刺激方案、取卵时机及黄体支持3.使用促性腺激素释放激素拮抗剂gnrha抑制垂体分泌LH后，PCOS的流产率有下降趋势,第二十七页，共四十八页。,预防PCOS 患者妊娠丧失的措施,积极预防妊娠并发症,妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压,羊水异常，最严重的并发症为酮症酸中毒应早期正确诊断和控制GDM随访随治子痫前期、巨大胎儿、早产等不良妊娠结局水平的发生。,第二十八页，共四十八页。,PCOS的中
13、医辨证治疗,辨证论治 按照月经病的辨证,抓住月经的期、量、色、质和全身病症加以辨证，区分寒热虚实,第二十九页，共四十八页。,PCOS的中医辨证治疗,中医病名：闭经、月经后期、不孕、崩漏、症瘕等等,第三十页，共四十八页。,分型证治,肾虚型：月经失调或闭经，不孕，腰膝酸痛。偏肾阳虚者，可见身冷肢逆，大便不坚，小便清长。舌质稍淡，苔薄白，脉沉细。偏阴虚者，可见五心烦热，口干便秘。舌质红，苔少，脉细数。肾阳虚证治法：温肾助阳。方药：右归丸?景岳全书?、温胞饮?傅青主女科?加减。巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、白术、山药、山萸肉、甘草。中成药：暖宫孕子丸、女金丸等。肾阴虚者，治法：滋阴补肾。方药：左归丸?景
14、岳全书?育阴汤?百灵妇科?加减。熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶。中成药：调经种子丸,第三十一页，共四十八页。,分型证治,血热型：月经量少或闭经，不孕，口苦咽干，乳胀胁痛，性躁心烦，多毛或痤疮，大便干结，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数。治宜：抑肝清热，凉血调冲。方药：龙胆泻肝汤?医宗金鉴?、抑亢汤,第三十二页，共四十八页。,分型证治,痰阻型：月经稀少或闭经，多毛，肥胖不孕，白带多，痰多胸闷，大便稀溏。舌淡苔腻，脉滑。治法：化痰除湿，通络调经。方药：苍附导痰丸?叶天士女科诊治秘方?、礞石滚痰丸、启宫丸。经期：芎归二陈汤?丹溪心法?加减。陈皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、当
15、归、巴戟天、杜仲、丹参、生山楂。,第三十三页，共四十八页。,分型证治,血瘀型：月经后期、量少，经行有块，甚那么经闭不孕；精神抑郁，情怀 不畅，烦躁易怒，面额痤疮，性毛较浓，可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着，胁肋胀满，或胸胁满痛、乳房胀痛，乳晕周毛较长；舌暗红，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤?医林改错?、桃红四物汤、大黄蟅虫丸,第三十四页，共四十八页。,PCOS的中医辨证治疗,现代研究：,1.肝郁与高雄：高雄在肝郁型 PCOS 患者中表现明显。同时肝郁证与PCOS 患者的PRL的水平密切相关。2.肾阳虚与高LH：高LH水平在肾阳虚
16、型中表现最突出。3.脾虚痰湿与糖脂代谢异常：在以脾虚为主证或夹杂痰湿为患的PCOS 患者中表现显著于其他证型；表现为肥胖BMI 及WHR 异常，在实验室表现为空腹胰岛素FINS、HOMA-IRI 及血脂异常。,第三十五页，共四十八页。,孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗,具有降脂降糖作用的中药,1.玉米须：玉米须是玉米的枯燥花丝和柱头；药物有效成分较多，主要含有黄酮类、多糖类、甾醇类、皂苷类、生物碱类、有机酸类、烷烃类、氨基酸等。药理作用广泛而确切，主要有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、降血压、降血糖、降血脂、保肝利胆、利尿排石等作用。,第三十六页，共四十八页。,孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗,具有降脂作用的中药,荷叶：荷叶是常见的清热中药，其主要活性成分是生物碱和黄酮类，荷叶的现代研究有减肥、降血脂的成效。五味子：五味子苦味物质是其镇静、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物质根底。成药：防风通圣散西药：黄连素,第三十七页，共四十八页。,孕前及孕后PCOS的中医辨证治疗,其他降脂中药,补益肝肾何首乌、女贞子、杜仲、怀牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。健脾益气人参、茯苓、冬虫夏草、陈皮。活血化瘀三七、没药、血