1、第十二章 急性意识(y sh)障碍,急诊(jzhn)医学,第一页，共一百三十二页。,第一节 昏 迷,第十二章 急性(jxng)意识障碍,第二页，共一百三十二页。,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度(god)抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,第三页，共一百三十二页。,主要(zhyo)教学内容,第四页，共一百三十二页。,昏迷(hnm)原因,脑功能(gngnng)失调,第五页，共一百三十二页。,脑功能(gngnng)失调(1),第六页，共一百三十二页。,脑功能(gngnng)失调(2),第
2、七页，共一百三十二页。,脑功能(gngnng)失调(3),第八页，共一百三十二页。,脑局灶病变(bngbin),第九页，共一百三十二页。,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷(hnm),深昏迷(hnm),意识(y sh)障碍,第十页，共一百三十二页。,觉醒(juxng)程度的分类及其临床表现(1),第十一页，共一百三十二页。,觉醒(juxng)程度的分类及其临床表现(2),第十二页，共一百三十二页。,采取紧急措施清除(qngch)气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,三、诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),第十三页，共一百三十二页。,四、诊断(zhndun)依据
3、（1）,正 确 诊 断,辅助(fzh)检查,体格检查,一般(ybn)检查,第十四页，共一百三十二页。,不同病变(bngbin)部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,第十五页，共一百三十二页。,诊断(zhndun)依据（2）,皮肤黏膜(ninm)观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般(ybn)检查,全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,第十六页，共一百三十二页。,血、尿常规、血气(xuq)分析、血氨、血电解质,脑脊液检查(jinch),根据(gnj)病史及病情行相关检查,诊断依据（3）,第十七页，共一百三十二页。,昏迷(hnm)的诊断流程,第十八页，共一百三十二页。,有神经系统(
4、shnjngxtng)症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状(zhngzhung)、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合(jih)血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,第十九页，共一百三十二页。,鉴别(jinbi)诊断（1）,木 僵,闭锁(b su)综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维(swi)表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,第二十页，共一百三十二页。,晕 厥,精神抑制(yzh)状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类(y li)临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应(fnyng)，神经系统检查正
5、常,鉴别诊断（2）,第二十一页，共一百三十二页。,急诊(jzhn)处理,其他(qt)治疗,并发症治疗(zhlio),急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,第二十二页，共一百三十二页。,附录(fl)1：格拉斯哥昏迷量表,第二十三页，共一百三十二页。,无反射(fnsh)活动,2,无自主性活动(hu dng),3,依靠持续(chx)人工呼吸及机械通气,4,附录2：脑死亡指标,第二十四页，共一百三十二页。,第二节 脑出血,第十二章 急性意识(y sh)障碍,第二十五页，共一百三十二页。,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂(pli)引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂(pli)出血最为常见,脑出血
6、,第二十六页，共一百三十二页。,1,起病(q bn)急、病情重、病死率高,多在慢性(mn xng)动脉病变的基础上发生,2,3,多数(dush)发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,第二十七页，共一百三十二页。,临 床 表 现,出血(ch xi)的原发动脉,血肿(xuzhng)扩展的方向,脑实质(shzh)破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,第二十八页，共一百三十二页。,临床表现（1）,前驱(qinq)期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展(fzhn)
7、到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,第二十九页，共一百三十二页。,临床表现（2）,脑室(nosh)出血,壳核-内囊(ni nn)出血,原发性脑干出血(ch xi),小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,第三十页，共一百三十二页。,临床表现（3）,1.壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉(gnju)障碍与偏盲等的“三偏综合征”,第三十一页，共一百三十二页。,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球(ynqi)运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,第三十二页，共一百三十二页。,临床表现（5）
8、,3脑叶出血(ch xi)约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻,第三十三页，共一百三十二页。,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐(u t)、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,第三十四页，共一百三十二页。,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致(su zh)的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,第三十五页，共一百三十二页。,临床表现（8）,6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激(cj)征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原
9、发性出血灶导致的神经功能障碍,第三十六页，共一百三十二页。,诊断(zhndun)要点（1）,多在情绪激动(jdng)或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者(hunzh)有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,第三十七页，共一百三十二页。,诊断(zhndun)要点（2）,第三十八页，共一百三十二页。,应用CT检查(jinch)可直接明确有无脑出血,病程(bngchng)长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别(jinbi)诊断,脑梗死,蛛网膜下腔出血,颅内肿瘤出血,第三十九页，共一百三十二页。,高血压脑出血的鉴别(jinbi)诊断,第四十页，共一百三十二页。,辅 助
10、 检 查,辅 助检 查,颅 脑 MRI,腰椎穿刺,颅脑(l no)CT扫描,脑血管造影(zoyng),第四十一页，共一百三十二页。,急救(jji)处理,及时(jsh)清除口腔呼吸道分泌物,必要时气管切开人工(rngng)通气,急 救 处 理,第四十二页，共一百三十二页。,内科(nik)治疗,第四十三页，共一百三十二页。,特 殊 治 疗,急性期血压(xuy)的处理,控制(kngzh)脑水肿、降低颅内压,止血药物(yow)的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,第四十四页，共一百三十二页。,急诊手术相关(xinggun)因素,壳核出血(ch xi)30ml、丘脑出血(ch xi)14ml、小脑半球出
11、血(ch xi)15ml,出血量、部位、手术(shush)距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,第四十五页，共一百三十二页。,急诊(jzhn)手术,手 术 方 法,神经(shnjng)内镜,立体(lt)定向抽吸术,微创置管引流术,开颅血肿清除术,第四十六页，共一百三十二页。,神经(shnjng)内镜,第四十七页，共一百三十二页。,微创置管引流术,第四十八页，共一百三十二页。,开颅血肿(xuzhng)清除术,第四十九页，共一百三十二页。,并 发 症,消化道出血(ch xi),肺部感染(gnrn),泌尿道感染(gnrn),褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,第五十页，共一百三十二页。
12、,第三节 脑梗死,第十二章 急性意识(y sh)障碍,第五十一页，共一百三十二页。,概 念,脑血栓形成(xngchng),腔隙性梗死(n s),脑栓塞,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是由于(yuy)脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,第五十二页，共一百三十二页。,一、脑血栓形成(xngchng),脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死(hui s)，出现局灶性神经系统症状和体征,第五十三页，共一百三十二页。,病理(bngl)生理机制,第五十四页，共一百三
13、十二页。,临床(ln chun)特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐(zhjin)加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,第五十五页，共一百三十二页。,临床表现,病灶(bngzo)对侧出现偏瘫,偏身包括(boku)面部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶(bngzo)侧凝视,颈内动脉 系 统,第五十六页，共一百三十二页。,临床表现,椎-基底动脉(dngmi)系统,延髓(yn su)背外侧综合征,基底(j d)动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫,第五十七页，共一百三十二页。,临床表现,出血(ch xi)的原发动脉,血肿扩展(kuzhn)的方向,脑实质破坏(phui)的程度
14、,有否破入脑室,出血量,颈内动脉 系 统,第五十八页，共一百三十二页。,神经系统及影像(yn xin)检查,发病 1小时后可发现(fxin)新发病灶,神经系统(shnjngxtng)查体局灶性神经受损体征,发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,第五十九页，共一百三十二页。,鉴别(jinbi)诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高(shn o)诱因，颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力(wl)等表现，血糖浓度2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转,占位病变 经CT或MRI检查可以确诊,第六
15、十页，共一百三十二页。,治 疗,神经(shnjng)保护治疗,急性期血压(xuy)的控制,第六十一页，共一百三十二页。,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞(bs)，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,第六十二页，共一百三十二页。,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,第六十三页，共一百三十二页。,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统(xtng)主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷,第六十四页，共一百三十二页
16、。,诊 断,表现(bioxin)为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病(q bn)急骤有栓子来源,栓子(shun z)多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,第六十五页，共一百三十二页。,治 疗,脑栓塞治疗(zhlio)改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围,治 疗,第六十六页，共一百三十二页。,第四节 糖尿病酮症酸中毒,第十二章 急性(jxng)意识障碍,第六十七页，共一百三十二页。,病 因,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于(yuy)体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,严重(ynzhng)脱水,酮 尿 体,水电解质紊乱(wnlun),酸 中 毒,临床特征,第六十八页，共一百三十二页。,临床(ln chun)特点,神 志 状 态,早期感头晕、头痛、精神(jngshn)萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷,DM症状(zhngzhung)加 重,烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食,消 化系 统,食欲不振，恶心、呕吐，饮水