1、论著 收稿日期 基金项目 河北省医学适用技术跟踪项目（）作者简介 李雪景（），女，河北石家庄人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，从事眼底疾病诊治研究。通信作者。：联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变的继发性闭角型新生血管性青光眼的临床效果观察李雪景，陈冬梅，段佳良，姚一民，尚庆丽（河北医科大学第二医院眼科，河北 石家庄 ）摘要目的 观察玻璃体切割手术（，）、眼内窥镜下睫状体激光光凝（，）联合全视网膜光凝（，）治疗增殖性糖尿病视网膜病变（，）的继发性闭角型新生血管性青光眼（，）的临床效果。方法 选取临床诊断为 的继发性闭角型 患者 例（眼）。完善相关检查后行玻璃体腔抗血管内皮生长因子治疗，
2、待虹膜新生血管萎缩后，行 联合手术治疗，如果患者合并白内障，可以同时行白内障超声乳化摘除人工晶体植入术。术后随访至少 个月，观察记录患者治疗后周、个月、个月、个月、个月最佳矫正视力（，）、眼压、抗青光眼药物使用情况，统计眼前节变化情况、手术成功率和并发症发生情况。结果 术后 个月时患眼 低于术前（）。视力提高例（占），维持术前视力 例（占），无视力下降病例。其中有例随访达 个月，末次随访时视力较术后 个月时维持例（占），视力下降例（占）。术后周、个月、个月、个月、个月平均眼压均低于术前，术后个月、个月、个月、个月平均眼压低于术后周，差异有统计学意义（）。术后个月、个月、个月、个月抗青光眼药物使
3、用数量少于术前，差异有统计学意义（）。随访 个月时完全成功 眼，条件成功眼，失败眼，总成功率。发生前房炎性渗出眼，局部治疗后全部吸收。结论 联合手术治疗 的继发性闭角型 是安全有效的。关键词糖尿病视网膜病变；青光眼，新生血管性；眼外科手术 ：中图分类号 ；文献标志码 文章编号 （），（，）（）（）（）（）（）（）（），（），（），（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 （），（），（），（），（），（），（），（），；，；新 生 血 管 性 青 光 眼（，）是眼部缺血性疾病继发的，临床治疗极为棘手的一种难治性青光眼。在引起的疾病谱中，占 据 首 位 的 是 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜
4、病 变（，）。近年来，随着糖尿病发病率的增加，由 继发的 的患病率呈明显上升趋势。据我国北京同仁医院的研究显示，是由 引起的。的治疗极具挑战，治疗的核心措施为降眼压，改善视网膜缺氧状态，祛除新生血管。传统的滤过性手术因 患者房水中升高的炎性因子使得小梁切除术中的巩膜瓣或者青光眼引流阀的引流管组织纤维化，导致滤过性手术的失败率较高，内窥镜下睫状 体 光 凝 术（，）有别于睫状体冷冻术和经巩膜外睫状体光凝术、超声睫状体成形术，因其将激光能量直接作用于睫状体上皮细胞，可视光凝反应，可控光凝范围，创伤小，并发症少，且对视力影响小，是临床治疗 的常见手术。对于 继发的晚期闭角型 患者，由于角膜水肿、玻璃
5、体积血等诸多因素阻碍了全视网膜光凝（，）的完成，需要行经睫状体平坦部玻璃体切除手术（，），术中完成 ，改善视网膜缺血缺氧状态。而玻璃体腔注射抗血管内皮生 长 因 子（，），则为联合手术提供更安全的窗口期。因此，本 研 究 采 用 玻 璃 体 腔 抗 治 疗，联 合 治疗 继发性闭角型，若患者同时合并白内障，可同时联合白内障超声乳化吸除术（，）人工晶状体植入术（，），取得良好效果，报告如下。资 料 与 方 法一般资料选取 年月 年月我院收治的 继发性闭角型患者 例（眼），根据纳入标准及排除标准，男性 例，女性例，均为单眼发病。年龄 岁，平均（）岁，糖尿病病史个月 年，糖化血红蛋白，患者角膜水肿甚
6、至可见角膜大泡。手术前最佳矫正视力（，）为光感（光感例，手动例，眼前数指例，共例）。术前眼压 （），平均眼压为（）。使用抗青光眼药物种类为种，平均（）种，合并白内障 眼，眼眼。纳入标准：诊断为，在抗 治疗致虹膜新生血管消退或萎缩后，用最大剂量的降眼压河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期药物，眼 压 仍 持 续 ；原 发 病 变 为 ，伴有不同程度的玻璃体积血；视力为光感及光感以上；同意行联合手术治疗；人工晶状体眼或晶状体混浊需要手术治疗；随访时间至少 个月。排除标准：透明晶状体不适合行睫状体光凝术患者；术中需填充硅油的患者；既往抗青光眼术后患者；伴有严重的心血管等全身性疾病，无法耐受手术。
7、本研究经医院伦理委员会批准通过。方法入院后所有患者均给予降眼压、局部抗炎治疗，行玻璃体腔抗 治疗后，虹膜表面及前房角新生血管明显减少甚至消失，前房穿刺放液降低眼压以改善角膜水肿后，行房角镜及超声生物显微镜（，）检查，明确为闭角型，间接眼底镜检查明确伴有玻璃体积血或视网膜前增殖膜，行 联合手术，白内障患者同时联合 术。抗 药物眼内注射所有患者均采用平卧位，常规消毒表面麻醉后，前房穿刺缓慢少量放液，于下方角膜缘后 睫状体平坦部进针，注入抗 药物。注药后观察虹膜新生血管消退情况，监测眼压，并相应的给予降眼压药物治疗，必要时再次前房穿刺放液。联合手术充分散瞳联合常规球后阻滞麻醉，消毒铺巾，白内障患者先
8、行晶状体超声乳化吸出术，并依据屈光状态及视功能情况联合植入人工晶状体，行 标准睫状体平坦部三通道玻璃体切割术，清除周边玻璃体，并行全周视网膜光凝治疗，形成级光凝斑反应。内窥镜探头自三通道切口进入玻璃体腔，显示睫状突完整形态。光凝部位：睫状突前后部分及相邻睫状突之间隐窝组织。光凝参数初始值设置为能量，时间，以睫状突变白、塌陷皱缩为光凝理想状态。并根据睫状突反应情况随时调节激光的能量大小和探头与睫状突的距离。光凝范围 ，根据患者术前眼压设定，平均激光光凝范围为（）。术毕包眼。术后处理术后内给予甲泼尼龙 球侧注射次。术后个月内给予妥布霉素地塞米松滴眼液、复方托吡卡胺滴眼液点术眼，并逐渐减量。若眼压
9、，则加用降眼压药物，术后个 月 若 眼 压 用 药 无 法 控 制，可 再 次 安 排 手术。治疗效果评价及随访术后随访 个月，观察记录患者治疗后周、个月、个月、个月、个月时的 、眼压、抗青光眼药物使用情况。使用国际标准 视力表行 检查并换算为最小分辨角对数（）进行记录。术后个月内完成眼底荧光血管造影评价视网膜缺血状态，判断是否补充视网膜光凝治疗。统计虹膜新生血管消退情况、手术成功率及并发症（包括前房炎症反应等情况）发生情况。手术成功标准：完全成功：未使用降眼压药物，眼压控制在 ；条件成功：使用种降眼压药物，眼压控制在 ；失 败：用 种 降 眼 压 药 后 眼 压 ，或眼压，或视力下降，或眼球
10、萎缩，或其他并发症（眼内炎、驱逐性脉络膜上腔出血、视网膜脱离等）。统计学方法应用 统计软件分析数据。计数资料比较采用检验和单因素方差分析和 检验。为差异有统计学意义。结果 治 疗 前 后 比 较患 眼 术 前 ，平均 ，术后 个月时 平均为 ，术后 个月 低于术前，差异有统计学意义（，）。其 中 视 力 提 高例（占），维持术前视力 例（占），无视力下降病例。其中有例随访达 个月，末次随访时视力较术后 个月时比较，维持例（占），视力下降例（占）。治疗前后 分布见表。表治疗前后 分布 （，例数）时间 光感手动指数 术前 术后周 术后个月 术后个月 术后个月 术后 个月 治疗前后眼压比较术后周、个
11、月、个月、个月、个月平均眼压均低于术前，术后个月、个月、个月、个月平均眼压低于术后周，差异有统计学意义（），其余各时点两比较差异无统计学意义（）。见表。随访 个月时眼压控制在 之间的 眼，占，其中 眼未用任何降眼压药物，眼用种降眼压药物，眼应用种以上降眼压药物；余河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期眼应用多种降眼压药物仍无法控制眼压至正常，分别在术后第个月、第个月时行第次 手术。术后个月、个月、个月、个月抗青光眼药物使用数量少于术前，差异有统计学意义（）。见表。表不同时点眼压比较 （，）时点眼压（）降幅术前 术后周 术后个月 术后个月 术后个月 术后 个月 值 值 值 与术前比较值 与术后
12、周比较（检验）表术前、术后使用降眼压药物比较 （，种）时点使用降眼压药物数量术前 术后周 术后个月 术后个月 术后个月 术后 个月 值 值 值 与术前比较（检验）虹膜 消退情况 治疗后，眼 在消退，眼在消退。眼瞳孔缘可见，但 房 角 未 见，随 访 个 月 未 见增多。补充视网膜光凝治疗情况术后个月内完成眼底荧光血管造影，其中 眼（占）仍存在视网膜缺血区域，补充视网膜光凝治疗。手术成功率随访 个月时完全成功 眼（占），条件成功眼（占），失败眼（占），总成功率。手术失败的例患者中例患者增加降眼压药物或更改为复合制剂后眼压降至正常，故未行第次 手术，另例患者分别在术后第个月、第个月时行第次 手术，
13、术后 随 访 至 个 月，眼 压 均 控 制 在 以下。手术并发症所有患者在观察期内均未出现低眼压、眼球萎缩、前房积血、驱逐性脉络膜上腔出血、脉络膜脱离以及眼内炎等并发症发生。前房炎性渗出眼，局部妥布霉素地塞米松滴眼液及球侧甲泼尼龙注射后明显减轻，术后 全部吸收。讨论本研究收集病例为 继发的闭角型 患者，疾病分期为晚期，治疗难度大，预后差。为最大限度地挽救患者的视功能，需围绕个方面进行治疗：充分的 ，阻断 的再生，是提高远期效果的关键；及时有效地控制眼压是保护残存视功能的关键。抗 药物在 患者中的应用，提高了联合手术的成功率。手术不仅可以去除玻璃体混浊，还可清除玻璃体腔内 ，保证视觉通路的通透
14、性，从而保证 的进行。与眼外路视网膜光凝治疗比较，眼内视网膜光凝治疗，能对赤道部至锯齿缘的远周部视网膜进行更加充分密集的光凝，从而有效地改善眼部缺血缺氧状态。常规抗青光眼手术包括滤过性手术和睫状体破坏性手术。近年来，在抗 药物及抗代谢药物辅助下，滤 过 性 手 术 的 成功 率较以往有所提高，患者行小梁切除术后年内眼压稳定率为 ，但术后并发症，如切口渗漏、引流阀暴露移位、浅前房、脉络膜脱离等无法忽视。与睫状体冷冻术、经巩膜睫状体光凝术及超声睫状体成形术比较，可将前房角、睫状体等多种结构转变为可视化，将激光能量聚焦于睫状突上皮细胞，不影响周围组织结构，精确有效地控制眼压，降低了术后眼球萎缩的风险
15、；本研究患者因受糖尿病、虹膜新生血管影响，瞳孔多无法充分散大，周边视网膜暴露欠佳，可经内窥镜直视下检查光凝斑是否充分并予以补充；同时行 手术时联合 手术，无须建立新的切口，减少患者的创伤。本研究结果显示，随访超过 个月的患者例，其中 可维持眼压，提示 的长期疗效较稳定。已有报道，可稳定眼压至少 个月，平坦部切口入路的 术后眼压稳定率达 。与前房入路比较，因其对睫状突前后部及睫状突之间的隐窝暴露清楚，光凝更彻底，因此降眼压效果更优。术后个月复查 ，可见光凝部位睫状突较术前明显萎缩。睫状体光凝范围至少为 时 才 能 达 到 明 显 的 降 眼 压 效 果。等 设计睫状体光凝范围至少 ，且将睫状体平
16、河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期坦部的上皮细胞一并光凝，降压幅度更大，术后眼压稳定率相应的更高，术后个月、个月眼压较术前眼压下降 以上，但后期出现了眼压过低、眼球萎缩等并发症。等 对难治性青光眼患者行 手术时，设定光凝范围为 ，在术后个月时累积治疗成功率为，个月时累积治 疗 成 功 率 为，然 而 并 发 症 发 生 率 高 达。本研究中光凝范围 ，术后个月、个月眼压较术前下降、，与上述研究结果相近，并未出现类似的并发症。术后个月、个月较术后个月眼压均值出现一定程度升高，推测与睫状突再灌注，从而使其分泌房水的功能出现一定程度恢复有关。具有一定的可重复性，再次手术是安全可靠的。如果首次光凝后眼压控制不理想，可在第次手术周后行第次 ，本研究中有例患者行第次 治疗后眼压降至正常，且保持稳定。本研究中患者视功能较差，视力眼前数指的比例为，患者视力只有光感，导致术后视力提高不明显，一定程度上拉低了术后视力提高比例，但在随访中，视力可长期稳定，所有病例均未出现复发的情况，进一步说明该联合手术是安全有效的。综上所述，联合手术治疗 的继发性闭角型是有效安全的，但也存在治疗成本较高的弊端。对于病