1、ICU患者(hunzh)的镇静镇痛如何实施,第一页，共三十八页。,内容提要为什么ICU要镇痛镇静？如何选择(xunz)镇痛镇静药？如何评估镇痛镇静效果？如何制定镇静镇痛策略?持续镇静间断停药唤醒？药物镇静-诱导镇静,第二页，共三十八页。,危重病人集中的地方特殊(tsh)操作集中,第三页，共三十八页。,ICU中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能(gngnng)单一，灵敏度不足，患者进行机械通气是通常会表现出人机对抗。这一时期，机械通气患者几乎全部接受镇静剂。,第四页，共三十八页。,呼吸机功能的提高，人机协调问题得到了明显改善。但有创通气建立人工气道，对患者是一个(y)恶性刺激，
2、并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。人们普遍认识到ICU患者镇静镇痛治疗的重要性。,第五页，共三十八页。,疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，严重影响着人们的生活质量。要求镇痛是人类的权利老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是(jish)了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。,第六页，共三十八页。,应激源疼痛(tngtng)恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力,高度(god)应激导致种种不良后果,应激反应焦虑(jiol)自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱,第七页，
3、共三十八页。,ICU镇痛(zhn tn)镇静应满足以下需求,1.增加(zngji)患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS,对患者身心(shnxn)全面保护医患更好地配合减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更舒适耐受,第八页，共三十八页。,ICU镇静(zhnjng),“使危重病患者维持(wich)在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标.用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的
4、临床实践指南,第九页，共三十八页。,现代镇静镇痛(zhn tn)药物与技术,医学(yxu)“神话”的水平呼之即睡，唤之即醒,手术(shush)后及ICU拔除气管插管过程舒适长期带管机械通气适应配合,第十页，共三十八页。,不镇静(zhnjng)的后果,小孩45个人(grn)按不住老人、高血压患者、脑出血,第十一页，共三十八页。,理想的镇静(zhnjng)药物,理想(lxing)镇静药物包括：快速起效 停药后快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优 无药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间,第十二页，共三十八页。,ICU常用(chn yn)的镇静剂,常用的镇静剂 丙泊酚(异丙酚）咪唑(m zu
5、)安定 安定,非常规镇静剂 异丙嗪 氯丙嗪 羟丁酸钠 氟哌啶醇,第十三页，共三十八页。,异丙酚的优点(yudin),在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气(tng q)患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,第十四页，共三十八页。,异丙酚的缺点(qudin),1：注射痛的问题(wnt)2：对肝脏的影响问题3：脂肪代谢的问题,第十五页，共三十八页。,中国重症加强治疗病房(bngfng)患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)中推荐：,异丙酚用于急性躁动的患者需要快速苏醒的患者短期镇静的患者长期镇静治疗(zhlio)如选用丙
6、泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量,第十六页，共三十八页。,咪唑安定(ndng)的特点,优点：ICU 内可有效镇静 对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行(shn xn)性遗忘缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管,第十七页，共三十八页。,ICU常用(chn yn)镇痛药-阿片类药物,吗啡(ma fi)芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）哌替啶凯芬,第十八页，共三十八页。,阿片类药物(yow)的药理作用,镇痛减少伤害刺激(cj)的传入镇静免疫调节,第十九页，共三十八页。,三种阿片类药物(yow)比较,等效剂量(jling)镇痛 镇静 副作用,吗啡(ma fi)10mg
7、弱 中 组织胺释放血管扩张,哌替啶100mg 中 弱 组织胺释放血管扩张,芬太尼 0.1mg 强 弱 肌僵,第二十页，共三十八页。,阿片类药物临床(ln chun)应用,外科(wik)术后病人大面积创伤换药气管插管机械通气病人常与镇静剂合用,第二十一页，共三十八页。,临床应用(yngyng)阿片类药物注意事项,容量问题肝肾(n shn)功能成瘾,过量,给予(jy)纳洛酮对抗,第二十二页，共三十八页。,镇静(zhnjng)不足的问题,代谢亢进水钠潴留脂解作用心血管症状氧耗增加(zngji)胃肠蠕动的改变凝血系统的改变伤口愈合不良,第二十三页，共三十八页。,过度镇静(zhnjng)的问题,静脉血栓
8、血压降低延长机械通气时间延长重症监护(jinh)病房（ICU）入住时间增加治疗费用戒继结合征,第二十四页，共三十八页。,如何评估镇痛(zhn tn)镇静效果,镇静深度的评价对于指导ICU患者镇静治疗有重要(zhngyo)价值,第二十五页，共三十八页。,理想(lxing)镇静评分系统,简单，易于记录正确描述镇静躁动程度(chngd)能够指导调整镇静剂用量有效性、可靠性,第二十六页，共三十八页。,镇静程度(chngd)评估,主观(zhgun)评价镇静评价量表,SAS(Sedation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分）VICS(Vancouver Interaction and C
9、almness Scale)(Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS(Motor Activity Assessment Scale)（肌肉(jru)运动评估评分）Ramsay(Ramsay Score),客观评价,脑电图(BIS)心率变异性食道下段收缩性,第二十七页，共三十八页。,镇静(zhnjng)镇痛艺术从药物诱导到心理依从,第二十八页，共三十八页。,第二十九页，共三十八页。,Sedation practice in three Norwegian ICUs:A survey of intensive care nurses perceptions of personal and
10、 unit practice Irene Randen,Ida Torunn Bjrk.Intensive and Critical Care Nursing.2010，26（5）,241-306 Conclusion:The study shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation.,第三十页，共三十八页。,对挪威3个ICU有
11、关镇静的问卷调查，结果提示危重病镇静镇痛的趋势，应该转变(zhunbin)为镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation）,第三十一页，共三十八页。,这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是(b shi)把它当镇痛药用），有多少ICU医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此ICU要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。,第三十二页，共三十八页。,其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句话说一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的，实际
12、(shj)是为了避免“过度镇静”！许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院日和VAP发生率增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。,第三十三页，共三十八页。,其三，镇痛药物的应用一直在强调(qing dio)以吗啡为主，这与芬太尼的药物代谢动力学有关,最后，选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选劳拉西泮最显著的副作用就是引起酸中毒和肾小管坏死的不良倾向，而且临床很难察觉和监测氟哌啶醇一直被认为是解决谵妄的首选，但对锥体外系的影响也是很明的，其他还包括低血压、心律失常、心肌(xnj)损伤等，这对于为重病患者也是很难察觉,第三十四页，共三十八页。,第三十五页，共三十八页。,第三十六页，共三十八页。,第三十七页，共三十八页。,内容(nirng)总结,ICU患者的镇静镇痛如何实施。ICU中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用(yngyng)的临床实践指南。医学“神话”的水平。无肝肾副作用（无活性代谢产物）。中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)中推荐：。注意事项,第三十八页，共三十八页。,