1、PICC导管头端定位(dngwi)与并发症处理,杨正强江苏省人民(rnmn)医院 介入放射科,第一页，共五十三页。,PICC导管(dogun)的影像学评估内容,PICC导管技术的相关(xinggun)解剖上腔静脉气管隆突右心房静脉投影与X线骨性标记导管走行导管头端位置,第二页，共五十三页。,PICC导管(dogun)技术的相关解剖,前臂正中(zhngzhng)静脉 头静脉 贵要静脉 肱静脉 腋静脉 锁骨下静脉,第三页，共五十三页。,中心(zhngxn)静脉解剖示意图,颈内静脉(jngmi)颈外静脉(jngmi)右侧头臂干 上腔静脉(jngmi),第四页，共五十三页。,右心房与右心耳(xn r)
2、,Right atrium and Right atrial appendage,第五页，共五十三页。,右心耳(xn r),下腔静脉（ICV），下位峡部（CTI）室上嵴（SVC),主动脉（AO),以及右室流出道（ROVT）可见房室(fn sh)交界区水平的右心耳（RAA)和左右心房（RA and LA),右前斜位,左前斜位,Right atrial appendage,第六页，共五十三页。,右心耳(xn r),界嵴（TC）把上腔静脉(jngmi)（SCV）与右心耳(RAA）分开界嵴还把右心房分为后方的平滑壁和前方的梳状肌部,J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 36
3、5,第七页，共五十三页。,Cavoatrial Junction,腔静脉与心房(xnfng)交界（CAJ),SVC 的起源气管隆突右心缘右侧主支气管腔静脉心房(xnfng)交界,J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365,第八页，共五十三页。,奇静脉(jngmi),肺门上方(shn fn)汇入上腔静脉,Azygos vein,在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管(shgun)的后方、胸主动脉的右侧上行，至第4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。主要属支：右肋间后静脉 食管静脉 支气管静脉 半奇静脉 副半奇静脉奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一,第九页，
4、共五十三页。,正位胸片上的常用(chn yn)标记,(1)锁骨(2)肋骨(3)主动脉球(4)右心房(5)右心室(6)左心室(7)左心房(xnfng)(8)隆突(9)右主支气管(10)左主支气管(11)横膈(12)气管(13)肺,1)clavicle(2)rib,(3)aortic knuckle,(4)right atrium,(5)right ventricle,(6)left ventricle,(7)left atrium,(8)carina,(9)right bronchus,(10)left bronchus,(11)diaphragm,(12)trachea,(13)lungs.,
5、第十页，共五十三页。,正位(zhn wi)胸片上的心血管投射影像,第十一页，共五十三页。,中心静脉导管头端的理想(lxing)位置,SVC,Cavoartial Junction，略低于气管隆突，高于心影(xn yn)轮廓？,British Journal of Anaesthesia,96(3):33540(2006),第十二页，共五十三页。,右侧(yu c)入路PICC 导管的头端位置,经右侧置入的PICC导管，导管容易达到(d do)与上腔静脉平行,第十三页，共五十三页。,左侧(zu c)入路PICC导管的头端位置,经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易(rngy)抵着SVC的
6、外侧壁，所以，应该留有足够的长度,第十四页，共五十三页。,PICC导管(dogun)头端位置异常,左侧置入的PICC,导管头端异位(y wi)，进入同侧的颈内静脉,第十五页，共五十三页。,PICC导管头端位置(wi zhi)异常,左侧置入的PICC导管(dogun)，头端进入对侧的锁骨下静脉,第十六页，共五十三页。,PICC导管(dogun)头端位置异常,PICC导管(dogun)头端进入内乳静脉,第十七页，共五十三页。,文献中外置中央型导管(dogun)的头端位置,第十八页，共五十三页。,CVC 导管(dogun)头端的位置,On a plain chest radiograph,a poi
7、nt two vertebral body units below the carina is a reliable estimate of the position of the anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adults,irrespective of patient age,sex,height,weight,or body surface area.在儿童和青年人群(rnqn)中，气管隆突下方2个椎体是CAJ 的位置,J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365,第十九页，共五十三
8、页。,PICC 经左侧(zu c)入路，导管头端位置偏高,第二十页，共五十三页。,PICC导管(dogun)头端位置位于RA,肝癌患者，PICC导管头端位于(wiy)RA内，随血流钟摆运动,第二十一页，共五十三页。,熟悉心血管在胸片上的投射(tush)影像,胸片上SVC的边界不易明确骨性标记第5和6 胸椎锁骨下界第3、4肋骨(lig)、肋间隙气道标记右侧气管主支气管角气管隆突,第二十二页，共五十三页。,PICC 导管(dogun)的头端位置,气管(qgun)隆突做为标记更方便,第二十三页，共五十三页。,PICC的相关(xinggun)并发症,穿刺部位的血肿右心房血栓与肺动脉栓塞导管断裂(dun
9、 li)，游离感染,第二十四页，共五十三页。,PICC相关(xinggun)的静脉血栓,Chemaly RF;de Parres JB;Rehm SJ;Adal KA;et al.Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters:A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience.Clin Infect Dis 2002.,第二十五页，共五十三页。,基本(jbn)资料,1994-1996年，34个月期间(qjin)，2063例PI
10、CC 置入Indications for PICC placement included soft-tissue and bone infections(for 35%of placements),endocarditis and bloodstream infections(for 15%of placements),intra-abdominal infections(for 9%of placements),and cytomegalovirus prophylaxis or viremia(for 8%of placements)注册护士PICC team3-4Fr Bard 单腔 P
11、ICC导管严格的无菌操作和置入后胸片检查确定导管头端的位置,第二十六页，共五十三页。,上肢静脉(jngmi)血栓(UEVT),上肢表浅静脉血栓血栓累及(lij)：头静脉、贵要静脉、颈外静脉和腋静脉上肢深静脉血栓血栓累及：无名静脉、锁骨下静脉、颈内静脉,第二十七页，共五十三页。,治疗(zhlio)措施,肝素静脉输注，继而口服(kuf)华法林口服华法林皮下注射肝素溶栓或血栓切除腔静脉滤器植入观察,第二十八页，共五十三页。,Table 1.Sites of 52 venous thromboses associated with peripherally inserted central cathe
12、ters in 51 patients,静脉血栓(xushun)形成的部位,第二十九页，共五十三页。,PICC 导管(dogun)置入后的间隔时间,Figure 1.Interval of time from the day of insertion of peripherally inserted central catheters to the day of diagnosis of upper extremity venous thrombosis for all case patients.,第三十页，共五十三页。,出现(chxin)血栓后的处理,Table 2.Therapy adm
13、inistered to 51 patients with 52 peripherally inserted central catheter(PICC)related venous thromboses,第三十一页，共五十三页。,PICC静脉血栓形成的相关(xinggun)因素,Table 3.Univariate logistic regression analysis of the demographic characteristics and risk factors of patients with peripherally inserted central catheterrela
14、ted venous thromboses.,第三十二页，共五十三页。,PICC 静脉血栓形成(xngchng)低相关因素,导管头端的位置高渗和偏酸性溶液损伤血管内皮细胞静脉炎（手术操作(cozu)、化疗药物）两性霉素B 在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性渗透压与静脉炎的风险600mOsm/L 高风险A skilled-nursing facility（高级保健所）We speculate that these patients,who usually required help with their daily activities and with antibiotic administrati
15、on,had decreased mobility in their upper extremities,which predisposed them to develop VT,第三十三页，共五十三页。,PICC 导管(dogun)脱落至肺动脉,第三十四页，共五十三页。,PICC 导管(dogun)脱落至心脏，介入方法取出,第三十五页，共五十三页。,第三十六页，共五十三页。,临床(ln chun)研究,第三十七页，共五十三页。,上肢(shngzh)的内收和外展对PICC影响,目的：研究患者上肢由外展(abduction)变为内收(adduction)时，PICC导管头端的位置是否发生显著的移
16、位材料与方法：患者上肢成90度外(d wi)展，在超声导引下，PICC导管从肱静脉或贵要静脉置入。患者前胸放置一根不透x线的标尺，患者在平静呼吸下，摄取数字式正位胸片，患者上肢从外展到内收后，拍摄另一张胸片。利用不透x线标尺和固定的骨性标志，测量导管头端的移位情况,第三十八页，共五十三页。,上肢(shngzh)的内收和外展对PICC影响,结果(ji gu)：研究期间，61例患者接受了PICC导管置入，8例不包括在最终的研究之列。33例从右侧上肢，20例从左侧上肢置入PICC。最后，当上肢从外展位置回到内收位置时候，43例向足侧移动，7例向头侧移位，3例没有发生移动。对于那些向足侧移位的患者，平均移动的距离21mm（253mm)。右侧上肢比左侧上肢更倾向与移位。但是，没有获得统计学上的支持（p=0.29),第三十九页，共五十三页。,上肢(shngzh)的内收和外展对PICC影响,结论：在置入PICC导管时，当上肢从外展到内收时，导管头端更容易向足侧移位。58以上(yshng)的患者PICC导管移位20 mm以上(yshng)，这种改变需要在最终导管头端定位时候考虑到,第四十页，共五十三页