1、下肢静脉血栓(xushun)形成诊治指南,2012中国指南(zhnn)解读,第一页，共二十七页。,深静脉血栓形成(xngchng)包括 下肢深静脉血栓形成DVT 肺静脉栓塞PE 静脉栓塞症VTEDVT常导致下肢深静脉血栓形成后遗症PTS,第二页，共二十七页。,病因(bngyn)和危险因素 静脉壁损伤 血流缓慢 高凝状态多种危险因素,第三页，共二十七页。,临床表现 疼痛(tngtng)肿胀 发热 浅静脉曲张 股三角压痛，小腿腓肠肌压痛 皮肤温度升高,第四页，共二十七页。,两种严重表现 股青肿 股白肿可致休克(xik)、急性肾功能衰竭和肢体坏死,第五页，共二十七页。,肺静脉栓塞PE下肢深静脉(jn
2、gmi)血栓形成后遗症PTS,第六页，共二十七页。,诊断手段(shudun)临床表现 D二聚体500ug/L 彩超 CTV MRV 静脉造影,第七页，共二十七页。,治疗(zhlio),抗凝溶栓手术取栓下腔静脉(jngmi)滤器,第八页，共二十七页。,抗凝治疗 普通肝素(n s)低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂,第九页，共二十七页。,(1)普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般采用(ciyng)静脉持续给药。起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化
3、比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板减少症，在使用的第36天应复查血小板计数;HIT,第十页，共二十七页。,(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者(hunzh)无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。,第十一页，共二十七页。,直接a因子(ynz)抑制剂(如阿加曲班）间接a因子抑制剂(如磺达肝癸钠）直接a因子抑制剂(如利伐沙班),第十二页，共二十七页。,维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和
4、药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0 mg/d，23 d后开始测定(cdng)INR，当INR稳定在2.03.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗,第十三页，共二十七页。,推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)a因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待(dngdi)检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。,第十四页，共二十七页。,溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最为常用
5、，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872 h，必要(byo)时持续57 d。重组链激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂,第十五页，共二十七页。,溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.0 g/L应停药，TT的INR应控制在2.03.0。,第十六页，共二十七页。,推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件(tiojin)，可行系统溶栓。,第十七页，共二十
6、七页。,手术取栓推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者(hunzh)，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓,第十八页，共二十七页。,推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影(zoyng)发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张和,(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞,第十九页，共二十七页。,下腔静脉滤器推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于(duy)有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。,第二十页，共二十七页。,下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)髂、股静脉或下
7、腔静脉内有漂浮(pio f)血栓;(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,第二十一页，共二十七页。,长期(chngq)治疗,DVT患者需长期(chngq)行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。,第二十二页，共二十七页。,抗凝治疗推荐(tujin)：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。疗程推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素36个月后，长
8、期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症者，长期抗凝,第二十三页，共二十七页。,其他治疗推荐：对于慢性期患者(hunzh)，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。附：DVT的临床分期急性期：发病后急性期：发病后14 d以内;亚急性期：发病1530 d;慢性期：发病30 d;本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。,第二十四页，共二十七页。,易发因素 制动 卧床 长时间飞行 手术 创伤 高龄 恶性肿瘤 妊娠 产后 避孕药 中心静脉置管 人种 SLE 静脉血栓病史高凝状态 先天性（抗凝酶缺乏 蛋白S 蛋白C缺乏 因子基因Leiden突变
9、）获得性（恶性肿瘤 妊娠 手术 后 化疗 肾病综合征 骨髓增殖(zngzh)症 高血红蛋白症）,第二十五页，共二十七页。,溶栓禁忌症 活动性出血 2月内脑出血，颅内病灶 2周内大手术、大创伤(chungshng)、骨折 妊娠 消化道溃疡出血 严重高血压 肝肾功能衰竭 左心血栓 急性心内膜炎 房颤 70岁以上抗凝禁忌症 消化道溃疡出血 严重高血压 脑出血 流产后 华法林不能用于妊娠,第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,下肢静脉血栓形成诊治指南。维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要(zhyo)口服药物，需监测凝血功能的INR。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素。在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器,第二十七页，共二十七页。,