1、卒中的中西医诊疗(zhnlio)进展,第一页，共三十七页。,卒中的中西医诊疗(zhnlio)进展,一、总论二、脑血管病防治指南三、缺血性卒中的西医诊疗进展(jnzhn)四、缺血性卒中的中医诊疗进展五、出血性卒中的中医诊疗进展六、出血性卒中的西医诊疗进展,第二页，共三十七页。,一、总论(zn ln),卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。卒中具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点。2008 年公布的我国居民第 3 次死因抽样调查(chu yn dio ch)结果显示，脑血管病已
2、成为我国国民第一位的死亡原因。卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。我国脑卒中城市年发病率约219/10万,死亡率约为116/10万，农村年发病率为185 219/10万,死亡率约为142/10万，其中85%为缺血性卒中。卒中筛查与防治技术规范 中华神经科杂志 2014 年 3 月第 47 卷第 3 期,第三页，共三十七页。,脑卒中的防治是我国重大的公共卫生问题，是中西医学界研究的热点。因此，各种诊疗手段，指南不断更新，防治卒中的思路也不断提高，这要求临床医师(ysh)不断更新知识：跟着指南走、学会用循证医学的手段解决临
3、床中的问题。,第四页，共三十七页。,脑血管病防治(fngzh)指南,第五页，共三十七页。,二、缺血性卒中的西医(xy)治疗进展,最新指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010强调(qing dio)四早：早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防复发,脑梗死的CT时间(shjin)变化,第六页，共三十七页。,院前急救(jji)院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)
4、意识障碍或抽播。,第七页，共三十七页。,院前急救 现场处理及运送 1.现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:处理气道、呼吸(hx)和循环问题;心脏观察;建立静脉通道;吸氧;评估有无低血糖。2.应迅速获取简要病史，包括:症状开始时间;近期患病史;既往病史;近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24 h进行急诊CT检查)。,第八页，共三十七页。,诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核
5、对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准(biozhn)，结合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因。,第九页，共三十七页。,诊断流程推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(I级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(chngd)(II级推荐)0。(6)应进行血管病变检查(II级推荐)，但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进
6、行诊断(I级推荐)。,第十页，共三十七页。,脑梗死后急性期的血压管理依旧是一个难点，需要临床医生灵活借鉴指南的精神，个体化处理。推荐意见:(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压 180mm Hg、舒张压100 mm Hg。(2)缺血性脑卒中后24h内 血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况(qngkung)。血压持续升高，收缩压200mm Hg或舒张压110 mm Hg 或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(1)准备熔栓
7、者，血压应控制在收缩压 180mm Hg、舒张压100 mm Hg(2)缺血性脑卒中后24h内 血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mm Hg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。,第十一页，共三十七页。,推荐意见:(3)有高血压病史且正在(zhngzi)服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理
8、原因，必要时可采用扩容升压措施。,第十二页，共三十七页。,今年5 月 1 日，美国心脏学会/美国卒中学(zhngxu)会（AHA/ASA）在卒中杂志联合在线发布卒中/TIA 预防指南对 2011 年指南进行更新,第十三页，共三十七页。,强调药物(yow)治疗的首要地位,第十四页，共三十七页。,抗血小板治疗(zhlio)有了新进展*,第十五页，共三十七页。,第十六页，共三十七页。,强调(qing dio)标准化的评估工具的使用意义*,第十七页，共三十七页。,第十八页，共三十七页。,一）卒中中医基础理论中风病：是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。临床
9、以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木为主症。始见于内经，分别有“偏枯”、“痱风”、“薄厥”之称。病因:五行中任何一行的失调均可诱发 病机：肝肾亏虚，风火痰瘀阻滞筋脉(jn mi)病位:脑髓血脉 病性：本虚标实,三、缺血性卒中的中医(zhngy)治疗进展,第十九页，共三十七页。,二）卒中中医诊断：中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。(l)主症:半身不遂，神识昏蒙，言语赛涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。(3)起病(q bn)方式:急性起病(
10、q bn)，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄:多在40岁以上。使用说明 具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。,第二十页，共三十七页。,三）分型、分期、分阶段的个性化诊治（一）、按证类分型(二)、按时间(shjin)发展分期(三)、按康复评定分阶段：初期评定、中期评定、后期评定；躯体功能评定、言语功能评定、社会功能评定；,第二十一页，共三十七页。,四）、中医(zhngy)治疗方案辨证选择口服中药汤剂 中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。,
11、第二十二页，共三十七页。,1中脏腑(1)痰热内闭证 治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：羚羊角汤加减。羚角钩藤汤和温胆汤加减。(2)痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。(3)元气败脱证 治法：益气(y q)回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用，,第二十三页，共三十七页。,2中经络(1)风火上扰证 治法：清热(qn r)平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。(2)风痰阻络证 治法：息风化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。,第二十四页，共三十七页。,(3)痰热腑实证 治法：化痰通腑。推荐方药：星蒌承气汤加减。大承气汤加减。(4)阴虚
12、风动证 治法：滋阴息风。推荐方药：育阴通络汤加减。镇肝熄风汤加减。(5)气虚(qx)血瘀证 治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。,第二十五页，共三十七页。,中风病辩证标准化 对中风的病因辩证具有一定指导意义，但临床操作中无法(wf)体现中风病的闭证、脱证、中经络、中脏腑的病历变化和发展特点。,第二十六页，共三十七页。,四、脑出血的中医(zhngy)诊疗进展,脑出血中医诊疗(zhnlio)指南 该指南总体上沿用了中医对中风病诊治的认识和方法，特别提出了：“风证”、“火证”、“痰证”、“阴虚证”为出血性中风急性期的基本证候，“风证”为发病的启动因素，急性期以“火证”最为明显，而“瘀证”贯穿于
13、疾病的始终。,第二十七页，共三十七页。,脑出血与脑梗死中医症候(zhng hu)对比,脑出血指南中的症候1.肝阳暴亢，风火上扰证 2.痰热腑实，风痰上扰证 3.阴虚风动证 4.气虚血瘀证 5.痰热内闭清窍证6.痰湿蒙塞清窍证7.元气(yunq)败脱 神明散乱证,脑梗死中医诊疗方案（软皮书）症候(zhng hu)1.风火上扰证 2.痰热腑实证3.阴虚风动证 4.气虚血瘀证 5.风痰阻络证6.痰蒙清窍证 7.痰热内闭证 8.元气败脱证,第二十八页，共三十七页。,活血化瘀中药(zhngyo)应用：,离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通 破血逐瘀的中药可以加速和促进(cjn)血肿溶化与吸收,降低颅内压,
14、减轻脑水肿,保护血脑屏障,改善血肿周围的微循环,保护神经元等作用“十一五后期 国家”课题组曾提出针对破血逐瘀治疗 AICH提出72h时间窗概念，即在脑出血急性期使用。但急性脑出血超急期内 发病 04h 应慎用破血逐瘀的中药及复方。,第二十九页，共三十七页。,通腑泄热法应用(yngyng),40%60%中风急性期病人伴“腑气不通”症状釜底抽薪法与西药脱水利尿以降低颅压,消除(xioch)脑水肿有相辅相成作用。,第三十页，共三十七页。,五、脑出血的西医治疗(zhlio)进展,颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，D级证据(zh
15、ngj)；可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据(zhngj)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，B级证据(zhngj)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，B级证据)。,中国急性脑出血治疗指南推荐(tujin)意见(2011修改稿),第三十一页，共三十七页。,五、脑出血的西医(xy)治疗进展,血压(xuy)控制推荐意见：如脑出血急性期收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(级推荐，C级证据)，目
16、标血压宜在160/90 mmHg(级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150 mmHg200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)。,中国急性脑出血治疗指南(zhnn)推荐意见(2011修改稿),第三十二页，共三十七页。,五、脑出血的西医(xy)治疗进展,痫性发作推荐(tujin)意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B级证据)；卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据)。,中国急性脑出血治疗指南推荐(tujin)意见(2011修改稿),第三十三页，共三十七页。,五、脑出血的西医(xy)治疗进展,深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床(w chun)的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MR