1、强化围手术(shush)期处理全面干预 加速康复,ERAS在普外科中的应用(yngyng)和实施,第一页，共一百零六页。,目 录,ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国(zhn u)的应用现状,第二页，共一百零六页。,ERAS围手术(shush)期管理新理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施(cush)，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复,加速康复(kngf)外科,ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced Recovery
2、Programme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery,实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.,第三页，共一百零六页。,ERAS概念由丹麦H Kehlet教授(jioshu)提出,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人(bnrn)被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth.1997;78:606-17.,第四页，共一百零六页。,
3、ERAS发展(fzhn)历程,实用(shyng)医学杂志.2012;28(1):1-4.,第五页，共一百零六页。,越来越多关于ERAS的文章(wnzhng)发表,越来越多关于ERAS的文章发表(fbio)并进行数据分析,World J Gastroenterol.2012;18(3):205-211.,第六页，共一百零六页。,ERAS已在多个领域(ln y)得到应用,BMJ.2001;322:4736,ERAS在许多择期手术(shush)中取得成功,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊
4、(dnnng)切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,第七页，共一百零六页。,多个领域已制定(zhdng)了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南(zhnn),ASGBI-ERAS指南(zhnn),骨关节术ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,第八页，共一百零六页。,ERAS理念核心(hxn)减少应激和创伤,Br J Anaesth.1997;78:606-17.,激素(j s),创伤(chungshng),炎症反应,减轻应激反应的干
5、预措施,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,更全面地重视微创理念,第九页，共一百零六页。,把握ERAS本质强化围手术(shush)期处理,ERAS着眼的是整个围手术期当前(dngqin)ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复,实用(shyng)医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.,第十页，共一百零六页。,目 录,ERAS概述ERAS应用获益和实施(shsh)ERAS在中国的应用现状,第十一页，共一百零六页。,ERAS可缩短患者住院(zh yun)时间,ERAS 可
6、缩短(sudun)住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠(zhchng)手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,第十二页，共一百零六页。,ERAS可降低患者(hunzh)并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作(fzu)风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入(nr)6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,第十三页，共一百零六页。,ERAS可降低患者(hunzh)再入院风
7、险,ERAS 可降低患者(hunzh)再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃分析共纳入(nr)6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,第十四页，共一百零六页。,ERAS可降低(jingd)患者死亡率,ERAS可降低(jingd)患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29(2010)434440,注：该荟萃(hucu)分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,第十五页，共一百零六页。,对ERAS依从性越高，患者(hu
8、nzh)获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、30天并发症患病率、再次入院(r yun)vs 患者ERAS依从性,*P0.05,注：研究纳入瑞士(ru sh)斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,百分比%,依从性（%)）,症状30天并发症患病率再入院,第十六页，共一百零六页。,ERAS 的实施离不开多学科(xuk)有效协作,麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛(tngtng)治疗预防性镇痛：包括术前、术中
9、和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,第十七页，共一百零六页。,普外科ERAS应用(yngyng)最早、最为成功的领域,早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导(zhdo)临床工作,2009年，ERAS工作组发布结直肠手术(shush)专家共识,2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南,第十八页，共一百零六页。,20122014年ERAS学会先后发布普外科ERAS指南规范临床(ln chun)工作,第十九页，共一百零六页。,麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液(ty)管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁
10、食术前口服碳水化合物及营养(yngyng)抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持(zhch)防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用,第二十页，共一百零六页。,ERAS要求(yoqi)对患者进行术前宣教,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术
11、和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复(huf)和出院,宣教方式(fngsh)包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等,第二十一页，共一百零六页。,ERAS要求(yoqi)优化患者术前的身体状况,戒烟(ji yn)、禁酒,增强(zngqing)体育锻炼,优化患者手术前的身体状况,建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒,术前适当增加体育锻炼对患者有益,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;
12、31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第二十二页，共一百零六页。,普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者(hunzh)带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的,术前肠道准备(zhnbi)：ERAS不推荐,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):
13、801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第二十三页，共一百零六页。,ERAS关于术前禁食(jn sh)的要求,术前2小时(xiosh),术前6小时(xiosh),手术,禁食透明液体,禁食固体食物,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第二十四页，共一百零六页。,ERAS对术前口服(kuf)碳水化合物的建议,诱导麻醉(mzu)
14、前2小时给予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,术前应该常规(chnggu)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物,第二十五页，共一百零六页。,ERAS对术前营养(yngyng)支持的建议,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情
15、况(qngkung)下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养,第二十六页，共一百零六页。,ERAS对麻醉(mzu)前抗焦虑用药的推荐,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物(yow)。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定
16、以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）,第二十七页，共一百零六页。,ERAS建议(jiny)术前抗血栓治疗,患者(hunzh)应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第二十八页，共一百零六页。,ERAS推荐(tujin)术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染(gnrn)，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6)