1、全身(qun shn)炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（SEPSIS）感染性休克（Septic Shock）基于2012版,新疆医科大学第一(dy)附属医院儿科中心重症医学科 阿布来提,第一页，共七十一页。,全身炎症(ynzhng)反应综合症（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）,第二页，共七十一页。,概 念,SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控的非特异/特异性免疫炎症反应)不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念1992年美国胸科医生协会（ACCP）和危重急救医学会（
2、SCCM），芝加哥联合(linh)会议1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICU大会，Hayden，儿科诊断标准,第三页，共七十一页。,病 因,其他(qt),创伤(chungshng),烧伤(shoshng),胰腺炎,菌血症,其他,病毒,寄生虫,真菌,感染,脓毒症,SIRS,SIRS的病因及与Sepsis关系,感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%,第四页，共七十一页。,特 征,致病因素（感染(gnrn)，非感染(gnrn)）失控的全身炎症反应（
3、多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征,第五页，共七十一页。,机 制,机体过多“瀑布式”释放炎症介质：SIRS的实质体内炎症反应系统(xtng)和抗炎症系统(xtng)的严重失衡，SIRS是炎症反应过度的“介质病”，抗炎症系统反应过度则表现为免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱,第六页，共七十一页。,炎症(ynzhng)介质,1 致炎因子-harm or help?TNF、IL-1、IL6、和GCSF2 抗炎因子-harm or help?STNRFR、SIL2等受体拮抗剂，IL4、IL10、IL134 其他(qt)核因子-KB：激活是炎性反应的最初步骤
4、 前降钙素：反映不同炎性反应的进程 CRP、PAF、NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白-1（MIP-1）,第七页，共七十一页。,体内(t ni)炎症因子的产生与时间曲线,血浆炎症(ynzhng)因子浓度,时间(shjin),第八页，共七十一页。,炎症细胞(xbo)活化（Activation of inflammatory cells）,严重感染(gnrn)、创伤、休克等,大量(dling)炎症刺激物（缺氧、ET、C3a、C5a）,损伤部位炎症细胞活化,第九页，共七十一页。,SIRS与CARS平衡失控(sh kn)理论 Bone等人认为感染
5、与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。,第十页，共七十一页。,临床(ln chun)特点,1、失控的全身(qun shn)炎症:免疫应答失控（防御自损）细胞因子和炎症介质失控性释放2、高动力循环状态：高排低阻低排高阻循环衰竭，组织氧传输障碍（Ca-vO2降低）3、持续高代谢：高氧耗，BMR明显升高，耗能异常，对 外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质,第十一页，共七十一页。,至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常1.中心温度 38.5 或 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激),或不
6、可解释的持续性增快超过0.54 h;或 各年龄组正常值2 个标准差以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.白细胞计数升高或下降(xijing)(非继发于化疗的白细胞减少症),或未成熟嗜中性粒细胞 10%。,Criteria up-to-date,第十二页，共七十一页。,抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败NOS阻断剂失败活化蛋白C（APC）:儿科(r k)不用激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRT干预,临床(ln chun)治疗,第十三页，共七十一页。,2002年Rocon/Bellomo“峰浓度(nngd)假说”内皮功能免疫功能,第十四页，共七十一页。,MED
7、IATOR APPEARANCE TIME COURSE,time,Plasma Concentrations,ENDOTOXIN,INJECTION,Pro and anti inflammatory response,LPS,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,HVHF may reduce the peak concentrations of PRO-and ANTI-inflammatory mediators,Excess in plasma,第十五页，共七十一页。,小 儿 脓 毒 症（Sepsis）,第十六页，共七十一页。,脓毒症存在的（可疑(ky)或证实的）感染，并
8、伴有感染的全身系统表现感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效,定 义,第十七页，共七十一页。,败血症（septicemia）：病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素菌血症（bacteremia）：细菌仅在血循环中生存(shngcn)而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现毒血症（toxemia）：血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（pyemia）：败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿,传统(chuntng)概念-淘汰,第十八页，共七十一页。,过去10 年,严重感染的发生率增加了91.3%以每年1.5%8.0%的速度上升全世界每年大约
9、1 000 人中(rnzhng)3 人发生严重感染和感染性休克脓毒症的病死率1318严重感染的病死率仍高达30%70%,流行病学(li xn bn xu),第十九页，共七十一页。,感染(gnrn)SIRS,病 因 及 机 制,第二十页，共七十一页。,1991年成人医学会议公布SIRS/脓毒症/脓毒性休克2001年12月:“国际脓毒症定义会议”(无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院()、美国胸科学会()和外科感染(gnrn)学会()(北美和欧洲29位专家参加)2002年
10、2月:“得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义,并与2005年正式公布)2008/2012国际新指南,认识(rn shi)进展,第二十一页，共七十一页。,全身炎症反应综合征(SIRS)至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常(ychng):中心温度 38.5或同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激);或不可解释的持续性增快超过0.54.0 h。或各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症);或未成熟嗜中性粒细胞 10%,全身炎症反应综合征、感染(g
11、nrn)、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008国际拯救脓毒症会议,第二十二页，共七十一页。,感染存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症脓毒症+下列之一:心血管功能障碍;急性呼吸(hx)窘迫综合征;2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍,全身炎症反应(fnyng)综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休
12、克定义2004-2008年国际拯救脓毒症会议,第二十三页，共七十一页。,内毒素（LPS）或DNA：脓毒症的主要触发剂前降钙素（PCT）：0.5ng/ml，2，10，细菌与非细菌，特异性高CRP：重叠高，细菌与非细菌促炎与抗炎介质：IL-6、TNF 活化蛋白C（APC）：预后高迁移率族蛋白B(HMGB1)：DNA过程巨噬细胞移动(ydng)抑制因子(MIF)肾上腺髓质素、心钠素原,脓毒症诊断(zhndun)生物学指标,第二十四页，共七十一页。,诊 断,严重脓毒症：脓毒症+导致的脏器功能不全和组织低灌注 组织灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏(f s)后仍持续低血
13、压,第二十五页，共七十一页。,脓毒症诊断(zhndun),感染，证实的或可疑(ky)的，及以下一般情况发热（38.5）低体温（核心温度90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差心动过速意识障碍明显的水肿或液体正平衡（20mL/kg，24h后）无糖尿病情况下的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）炎症情况白细胞增多（12*109/L）白细胞减少（0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（4 mg/dL或70umol/dL）组织灌注高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑,第二十六页，共七十一页。,严重
14、(ynzhng)脓毒症诊断,严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量2mg/dL或176.8umol/dL 胆红素2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板1.5）,第二十七页，共七十一页。,脓毒性(d xn)（感染性）休克(septic shock),第二十八页，共七十一页。,休克(xik)血流动力学改变,1、分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降（高动力型），肺循环阻力略有升高。2、局部(jb)组织灌注不足3、氧输送障碍4、氧代谢障碍不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求,第二十九页，
15、共七十一页。,休克(xik)类型,高排低阻型休克(xik),感染性休克(xik)+液体复苏,分布性休克,第三十页，共七十一页。,儿童感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)临床表现符合下列6 项中3 项:意识改变,烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤干燥为暖休克心率脉搏,外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。毛细血管再充盈时间3 s(需除外环境温度影响)。尿量 1 ml/(kgh)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧(qu yn)及代谢因素),脓毒性休克,第三十一页，共七十一页。,1、暖
16、休克(xik)2、冷休克儿科以冷休克为多,临床(ln chun)分型,第三十二页，共七十一页。,休克(xik)表现,心血管直接体征心率(xn l)脉搏血压,终末器官(qgun)灌注脑皮肤肾,植物神经系统代偿表现,第三十三页，共七十一页。,心血管系统(xtng)直接体征,心率:代偿，注意不能解释的心率增快脉搏:中心(zhngxn)、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏血压：年龄 收缩压(第5百分位)01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄),第三十四页，共七十一页。,中央(zhngyng)和远端脉搏的触摸,第三十五页，共七十一页。,终末器官(qgun):脑,脑:意识水平。烦躁，昏迷A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（对声音(shngyn)有反应）P Responsive to pain（对疼痛有反应）U Unresponsive（无反应）,第三十六页，共七十一页。,终末器官(qgun)：皮肤灌注,皮肤颜色：粉红苍白(cngbi)紫绀皮肤发花末梢温度毛细血管再充盈时间,第三十七页，共七十一页。,皮 肤 呈 明 显 大 理 石