1、卡纳琳在结直肠癌中的应用(yngyng),重庆(zhn qn)莱美医药有限公司,第一页，共四十八页。,内容提要(ni rn t yo),结直肠癌概述结直肠癌的扩散和转移结直肠癌的淋巴引流结直肠癌的手术(shush)治疗结直肠癌的化疗,卡纳琳在结直肠癌中的应用示踪淋巴结载药手术及化疗(hu lio)卡纳琳使用建议示踪载药示踪载药化疗卡纳琳应用于结直肠癌临床观察表,第二页，共四十八页。,一、结直肠癌概述(i sh),结直肠癌包括结肠癌和直肠癌80以上的结直肠(zhchng)癌是由结直肠(zhchng)腺瘤演变而来，癌变常发生在直径大于2cm的腺瘤大约90的结直肠癌是腺癌有多至15的结直肠癌患者具有
2、明确的家族史,第三页，共四十八页。,结直肠癌概述(i sh),结直肠癌好发病变的位置依次为：直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠，直肠癌约占大肠癌的50，乙状结肠癌占20，15在右半结肠，其他部位(bwi)发生率较低结直肠癌单中心发生为多数，多中心发生约占3-12,第四页，共四十八页。,结直肠癌概述(i sh),约有30的患者(hunzh)就诊时已有转移病灶在接受根治性治疗后的结直肠癌病人中，约40的病人会出现术后复发和转移，另有3的病人会发生异时性大肠多原发癌,第五页，共四十八页。,二、结直肠癌的扩散(kusn)和转移,1、直接浸润癌组织沿肠壁浸润环形蔓延，可使肠管形成环形狭窄可纵向沿黏膜
3、下浸润而向上、下蔓延向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到周围(zhuwi)组织器官,第六页，共四十八页。,结直肠癌的扩散(kusn)和转移,2、淋巴转移主要的转移途径(tjng)淋巴转移率约为40-50，其中早期转移率约为10少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移,第七页，共四十八页。,结直肠癌的扩散(kusn)和转移,3、血行转移(zhuny)最常见的远处转移部位是肝、肺、骨、肾上腺、肾、卵巢、脑等4、种植转移盲肠、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部位的癌可种植在腹膜面盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫直肠窝种植转移于卵巢时，形成Krukenberg瘤,第八页，共四十八页。,三、结直肠癌的淋巴(ln
4、b)引流,淋巴结转移是影响手术(shush)切除范围的最直接因素结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行，其淋巴结自外周向中央分布，分别称为：结肠壁内淋巴结结肠旁淋巴结,二者均属边缘(binyun)淋巴结，是第一站淋巴结,第九页，共四十八页。,结直肠癌的淋巴(ln b)引流,2.中间淋巴结，第二站淋巴结。与结肠主干(zhgn)动脉伴行，共有5组淋巴结：右半结肠有回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结；左半结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠淋巴结3.主淋巴结，第三站淋巴结。分布于结肠各条主干动脉的根部。右半结肠为回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉根部淋巴结,第十页，共四十八页。,结直肠癌
5、的淋巴转移方向(fngxing)（上方）,N1肠旁动脉(dngmi)50%N2直肠上动脉20%N3肠系膜下动脉旁10%N4主动脉旁 5%,第十一页，共四十八页。,结直肠癌的淋巴转移(zhuny)方向（侧方）,直肠(zhchng)中直肠(zhchng)下膀胱下髂总髂间髂内外闭孔下段直肠癌5cm,第十二页，共四十八页。,结直肠癌的淋巴转移方向(fngxing)（下方）,直肠肛管癌5.5%-23%系膜远侧端4-8cm坐骨(zug)直肠窝肛门皮下腹股沟,第十三页，共四十八页。,结直肠癌的淋巴转移(zhuny)方向（跳跃）,淋巴直接通路(tngl)侧副支开放12%,第十四页，共四十八页。,结直肠癌的淋巴
6、转移(zhuny)方向（后方）,骶前直肠(zhchng)后系膜,第十五页，共四十八页。,结直肠癌的淋巴转移方向(fngxing)（前方）,Denonvillies筋膜前列腺阴道直肠(zhchng)隔会阴直肠隔,第十六页，共四十八页。,结直肠癌的淋巴(ln b)转移形式,淋巴管癌栓淋巴管侵犯隐匿性微灶转移淋巴结小淋巴结可检出淋巴结阳性淋巴结大淋巴结孤立(gl)癌结节融合癌块,第十七页，共四十八页。,结直肠癌生物学行为(xngwi)与淋巴结转移的关系,1、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞的分化程度及组织学类型有很大关系分化越差，局部淋巴结转移率越高2、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵犯的深浅有关黏膜
7、(ninm)原位癌不发生淋巴结转移癌肿一旦穿透肠壁肌层，淋巴结转移率显著增高浸润越深淋巴结转移率越高，肿瘤的恶性程度越高，预后越差,第十八页，共四十八页。,结直肠癌生物学行为与淋巴结转移(zhuny)的关系,3、肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系浸润肠壁越深，侵犯肠管周径越大，转移率越高4、肿瘤大体类型与淋巴结转移有关具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其淋巴结转移率高5、肿瘤大小与淋巴结转移有关癌灶越大，病程(bngchng)越长，淋巴结转移率越高,第十九页，共四十八页。,四、结直肠癌的手术(shush)治疗,手术是治疗结直肠癌的最有效手段在直肠癌手术中，清楚分离癌旁周围组织是重要的，因
8、为它能够反映出肿瘤浸润浆膜外周围软组织的状态凡能切除的结直肠癌，如无手术禁忌均应尽早施行结、直肠癌根治术，对伴有能切除的肝转移癌应同时切除。如不能根治性切除时，亦应进行姑息(gx)性切除，使症状得到缓解,第二十页，共四十八页。,结直肠癌的手术(shush)治疗,详细的腹腔探察对决定术式至关重要，腹腔探察的目的(md)是确定病期，判断肿瘤能否切除，或能否行根治性切除，对不能切除的病例选择适当的术式，最大可能干净彻底地切除肿瘤，又最大限度地保留肛肠功能及最大限度地保留机体的免疫机制，避免因术式不合理而造成的不必要并发症及后遗症,第二十一页，共四十八页。,结直肠癌的手术(shush)治疗,结直肠癌的
9、手术术式包括：局部切除术肿瘤肠段切除术根治术联合脏器切除术姑息性肿瘤切除术全结肠(jichng)、次全结直肠及全结直肠切除术结肠癌扩大根治术,第二十二页，共四十八页。,结直肠癌的手术(shush)治疗,结直肠癌手术治疗的原则(yunz)：全面探察避免医源性扩散整块切除，即将原发肿瘤及其所属淋巴结和淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的一定范围的正常组织一起从健康组织中完全切除彻底清扫淋巴结,第二十三页，共四十八页。,结直肠癌的手术(shush)治疗,结直肠癌根治性手术时，应将原发灶与周围淋巴结作整块切除，同时(tngsh)要考虑到在手术切缘应有足够的无肿瘤侵犯的安全范围，应切除区域的肠系膜至根部
10、，并清扫腹主动脉旁的淋巴结伴有良性息肉病变的结直肠癌患者，如患者有大肠息肉家族史，或有大肠癌家族史，则应作整段结肠切除术,第二十四页，共四十八页。,结直肠癌的手术(shush)治疗,直肠外科提出的全直肠系膜切除（TME），是指从第3骶椎前方至盆膈的直肠后方(hufng)及双侧联系直肠的疏松结缔组织直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及Dukes A 期的患者，应争取行完全保留自主神经的直肠癌根治术；而对B、C期的患者也应争取保留一侧自主神经，以保存排尿及性功能,第二十五页，共四十八页。,结直肠癌的手术(shush)治疗,对于结肠癌，若局部肿瘤有广泛浸润(jnrn)、粘连、固定或已有广泛转移不能
11、行根治性切除，而原发灶尚可勉强切除者，应争取连同周围组织一并切除；对已发生全身转移（如肺转移、骨转移等），手术应尽可能缩小范围，以免病人承受无用的大手术之苦,第二十六页，共四十八页。,五、结直肠癌的化疗(hu lio),结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤，除通常的静脉化疗外，还应根据情况选择术前介入化疗、术后腹腔内化疗、以及肝转移(zhuny)用肝动脉插管化疗栓塞等有以下情况时不应采用术前化疗：a.一般状况PS=3；b.严重心、肝、肾功能不全；c.有严重合并症，如消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、严重感染及明显黄疸；d.血象：Hb90.0g/L、WBC4.0109/L、PLC100.0109/L。在术
12、前化疗中出现以上情况也应中止化疗,第二十七页，共四十八页。,结直肠癌的化疗(hu lio),结直肠癌常用化疗药物有：5-Fu，亚叶酸钙（CF or LV）、草酸铂（L-OHP）、伊立替康（CPT-11）、ID1694、羟基喜树碱（HCPT）、丝裂霉素C（MMC）等等结直肠癌术后预后不佳，尤其是Dukes C和Dukes D期患者，致死的主要原因是腹腔局部和区域复发以及肝转移。因此，术后腹腔内局部化疗可直接提高抗癌药物浓度，增加局部细胞毒作用(zuyng)而不增加甚至减少或避免对全身的毒副作用(zuyng)，在预防和治疗结直肠癌局部复发和肝转移方面有以下优势：,第二十八页，共四十八页。,结直肠癌
13、的腹腔(fqing)局部化疗,1、高选择性区域化疗，增加腹腔内局部药物浓度(nngd)，增加药物对癌细胞的杀伤力2、抗癌药可经门静脉吸收入肝，使转移至肝的癌细胞受到较高浓度药物攻击3、药物经门静脉吸收入肝首先经过肝代谢，极少量进入体循环从而减少体循环毒性，提高药物的剂量耐受性临床上最常用于结直肠癌腹腔化疗的药物是：5-Fu、MMC和HCPT,第二十九页，共四十八页。,六、卡纳琳在结直肠癌中的应用(yngyng),第三十页，共四十八页。,卡纳琳示踪原理(yunl),卡纳琳纳米(n m)炭团粒（150nm）,黑染,第三十一页，共四十八页。,1、示踪淋巴结,卡纳琳应用(yngyng)于大肠癌根治术的
14、临床试验,*与对照组相比(xin b)，P0.05,第三十二页，共四十八页。,示踪前哨(qinsho)淋巴结,CNP检测大肠癌前哨淋巴结的临床研究 18例患者中有17例（94.4）成功检测出前哨淋巴结 在9例淋巴结转移患者中，有5例存在前哨淋巴结转移 准确率为55.6（59），非前哨淋巴结转移率为44.4（49）前哨淋巴结的检出对大肠癌术式的选择(xunz)有重要意义,第三十三页，共四十八页。,2、卡纳琳载药手术(shush),CNP-MMC结直肠癌根治术术前1d给药,第三十四页，共四十八页。,卡纳琳载药化疗(hu lio),CNP 顺铂腹腔化疗预防(yfng)结直肠癌术后转移,*与对照组相比
15、(xin b)，P0.05,第三十五页，共四十八页。,卡纳琳载药化疗(hu lio),CNP 顺铂腹腔化疗预防结直肠癌术后转移(zhuny)各站淋巴结及血中铂浓度（单位：ug/g）,*与对照组相比(xin b)，P0.01,第三十六页，共四十八页。,卡纳琳载药化疗(hu lio),CNP吸附(xf)顺铂治疗癌性腹水,图为一次腹腔(fqing)注射后的结果，总有效率达92%,第三十七页，共四十八页。,卡纳琳载药化疗(hu lio)的特点,较强的淋巴靶向性肿瘤亲和力佳纳米活性炭粒比表面积大，吸附化疗药物能力强，在淋巴组织内滞留时间长，一般可达一周以上活性炭粒吸附的化疗药物的释放与周围的药物浓度有关
16、(yugun)：当周围药物浓度下降时，活性炭粒会不断释放它所吸附的化疗药物维持周围的药物浓度,第三十八页，共四十八页。,卡纳琳载药化疗(hu lio)的特点,卡纳琳吸附化疗药物局部注射不仅可明显降低化疗药物的全身毒副作用，还具有较强的淋巴趋向性，可提高局部疗效卡纳琳可吸附多种化疗药物，如MMC、MTX、顺铂等可通过肿瘤周缘黏膜下注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射等途径进行淋巴靶向化疗，也可直接注射入腹腔进行腹腔内化疗同时可作为染色(rns)剂在结直肠癌术中用作淋巴结染色(rns)，可防止未清除的转移淋巴结引起术后复发,第三十九页，共四十八页。,七、卡纳琳使用(shyng)建议,第四十页，共四十八页。,1、示踪,术前：通过内窥镜在癌灶周围约0.5-1cm处选取4-6个点,向粘膜下层注入CNP，每点约0.1ml，共0.3-0.8ml，约30min后手术术中：在外科显露情况(qngkung)下，于癌灶外0.5-1cm左右范围选4-6点，每点用头皮针注入CNP约0.1ml于浆膜下，共0.3-0.8ml，5-10min后手术,第四十一页，共四十八页。,2、载药示踪,吸取卡纳琳混悬液0.5ml（或1m