1、临 床 能 力,临床思维(诊断(zhndun)、治疗)临床技能临床经验,第一页，共二十九页。,症 状 思 维,一、症状(zhngzhung)思维的基础 定义 发生机制 症状特点 有关病史 伴随症状 重要体征 有关实验室检查结果,第二页，共二十九页。,二、症状思维要点 有无病理意义 病变部位(bwi)和性质 临床意义,第三页，共二十九页。,症 状 思 维 举 例(咳嗽(k su),一、症状思维的基础 1.定义和发生机制 2.咳嗽的特点：起病急缓、病程长短、咳嗽性 质、痰颜色和性质、诱因 3.有关病史：年龄(ninlng)、性别、过去史、伴发症、职业史、个人史、生活环境、治疗史,第四页，共二十九页
2、。,4.伴随症状：发热、胸痛、咯血5.重点体征：营养、气急、口咽、气管(qgun)、颈静脉、淋巴结、心、肺、腹部肝脾、浮肿、杵状指6.实验检查：血常规、胸X线、心电图、痰检、纤支镜,第五页，共二十九页。,症 状 思 维 举 例(咳嗽(k su),二、症状思维要点 1.有无病理意义 2.病变部位和性质 3.是否非呼吸系统(h x x tn)病引起 4.如何处理,第六页，共二十九页。,体 征 思 维,一、体征思维的基础 1.定义 2.病因 3.发生机制 4.体征特点 5.有关(yugun)病史 6.伴随症状 7.重要体征 8.有关实验室检查结果,第七页，共二十九页。,二、体征思维的要点 1.有无临
3、床意义 2.如何引起 3.进一步检查(jinch)的计划 4.如何处理,第八页，共二十九页。,体 征 思 维 举 例(胸腔(xingqing)积液),一、体征思维的基础 1.定义、可能的病因、发生机制 2.胸腔积液体征的特点：量多少、两侧或单侧 3.有关病史：年龄性别(xngbi)、心肝肾病史、营养、结缔组织病、外伤手术穿刺、肿瘤病史、生活史,第九页，共二十九页。,4.伴随症状：结核中毒症状、发热、咳嗽、痰血、胸痛、关节痛5.重要体征：皮肤、关节、淋巴结、气管、颈静 脉、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、乳房、心、肺、肝大、腹水、浮肿(fzhng)6.有关实验检查：血常规、胸水、PPD、胸X线、B超、肝肾功
4、能、心超、静脉压、风湿指标、胸腔镜,第十页，共二十九页。,体 征 思 维 举 例(胸腔(xingqing)积液),二、体征思维要点 1.渗出液或漏出液 2.病因 3.对心肺功能影响 4.如何(rh)处理,第十一页，共二十九页。,实 验 室 检 查 的 临 床 思 维,一.实验室检查结果分析的基础1.与实验指标有关的正常人体结构和功能2.疾病因素对该指标的影响3.非疾病因素对该指标的影响 年龄、性别、哺乳、妊娠、职业、饮食、药物、运动、应激4.实验指标测定原理(yunl)、方法和影响因素,第十二页，共二十九页。,二.实验室检查结果(ji gu)分析要点1.检查目的2.是否正常3.有无误差4.异常
5、的原因5.进一步检查6.修改诊断和改变治疗方案,第十三页，共二十九页。,诊 断 思 维,一、诊断思维的基础 1.症状、体征或实验检查异常的特点 2.伴随症状和体征 3.有关病史 4.有关实验检查结果二、诊断思维要点 1.诊断依据 2.诊断内容：病理、病因(bngyn)、分型、分期或分度、并发症、伴发症,第十四页，共二十九页。,诊 断 思 维 原 则,1.一元论和多元论2.常见病和罕见病3.器质性疾病(jbng)或功能性疾病(jbng)4.可治性或不可治性,第十五页，共二十九页。,治 疗 思 维,一、治疗的目标 1.存活(cn hu)2.恢复功能 3.感觉良好二、治疗的手段 1.药物 2.手术
6、3.其他,第十六页，共二十九页。,药 物 治 疗 的 临 床 思 维,一、药物治疗思维基础.对患者病情的掌握：病因、诱因发病(f bng)机制病理生理病理解剖诊断、分型、分期、分度并发症,第十七页，共二十九页。,.对病人的了解：生理状况(zhungkung)过敏史伴发症伴随用药情况,第十八页，共二十九页。,.对药物(yow)的了解：药效学药代学药物不良反应药物相互作用,第十九页，共二十九页。,二、药物治疗思维(swi)要点,应用哪类药物哪一种剂型(jxng)长效/短效给药途径,第二十页，共二十九页。,剂量有无增减给药间隔疗程是否联合(linh)用药,第二十一页，共二十九页。,考核疗效指标不良反
7、应观察指标影响疗效的因素停药、剂量增减(zn jin)指征更换药物指征,第二十二页，共二十九页。,药 物 治 疗 临 床 思 维 举 例,COPD 合 并 呼 吸 衰 竭应 用 可 拉 明 的 临 床 思 维,第二十三页，共二十九页。,一、COPD 呼吸衰竭的病理生理 呼吸中枢 PaCO2 脑水肿 通气动力不足 1.通气衰竭 呼 吸 肌 肺过度充气、营养、低O2、电解质紊乱 通气阻力增加 气道炎症、充血、水肿、痉挛、狭窄、分泌物 通气/血流失衡2.换气衰竭 弥散障碍(zhng i)分流,第二十四页，共二十九页。,二、可拉明的药理作用 直接 Vt可拉明 呼吸中枢(zhngsh)呼吸肌 通气 Pa
8、CO2 RR 外周感受器 VO2 PaO2 VCO2,第二十五页，共二十九页。,三、适应证 PaCO2 pH 1.通气负荷不太重、通气动力贮备足够 2.肺性脑病 3.无机械通气条件或不接受机械通气四、禁忌证 1.严重(ynzhng)气道阻塞 2.严重呼吸肌疲劳 3.换气功能衰竭,第二十六页，共二十九页。,五、影响(yngxing)可拉明疗效的因素 1.呼吸中枢 2.呼吸肌 3.呼吸阻力 4.呼吸频率 5.其它诱因,第二十七页，共二十九页。,六、注意事项 1.减轻通气负荷 痰湿化引流、支气管解痉剂、控制感染 2.纠正通气衰竭诱因 低O2、低血钾、酸中毒、营养不良 3.密切随访(su fn)临床情况和动脉血气 神志、呼吸形态、呼吸肌、动脉血气 4.注意付作用,第二十八页，共二十九页。,内容(nirng)总结,临 床 能 力。临床思维(诊断、治疗)。症 状 思 维。2.咳嗽的特点：起病急缓、病程长短、咳嗽性。质、痰颜色和性质、诱因。4.伴随症状：发热、胸痛、咯血。1.定义、可能的病因、发生机制。3.器质性疾病或功能性疾病。1.通气负荷不太重、通气动力贮备足够。3.无机械通气条件或不接受机械通气。痰湿化引流、支气管解痉剂、控制感染(gnrn)。4.注意付作用,第二十九页，共二十九页。,