1、呼吸机相关(xinggun)性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP),唐炳俭,7/4/2023,1,第一页，共四十一页。,内容(nirng)概要,概念病原学危险因素发病(f bng)机制诊断治疗预防,7/4/2023,2,第二页，共四十一页。,概念(ginin),气管(qgun)插管或气管(qgun)切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华(Zhnghu)外科杂志,2004,42:1519-1521,7/4/2023,3,第三页，共四十一
2、页。,VAP病死率：24%76%,Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903,7/4/2023,4,第四页，共四十一页。,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿(tngl)假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir
3、Crit Care Med,2005,171:388416,7/4/2023,5,第五页，共四十一页。,危险(wixin)因素,Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903,1.年龄(ninlng)大，自身状况差2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失3.有痰不易咳出4.机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。6.近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。,7/4/2023,6,第六页，共
4、四十一页。,引起(ynq)感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；30天内进行(jnxng)过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,7/4/2023,7,第七页，共四十一页。,发病(f bng)机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏
5、器直接感染而来气管导管(dogun)细菌生物被膜(BF)的形成,7/4/2023,8,第八页，共四十一页。,诊 断,判断是否存在肺炎 依据病史(机械(jxi)通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物,7/4/2023,9,第九页，共四十一页。,诊断(zhndun)方法,金标准：组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染(gnrn)评分(CPIS),7/4/2023,10,第十页，共四十一页。,临床(ln chun)诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足(mnz)下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69
6、%，特异性为75%,7/4/2023,11,第十一页，共四十一页。,临床肺部感染(gnrn)评分(clinical pulmonary infection score，CPIS),指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准(biozhn)与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,Pugin J，et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9,7/4/2023,12,第十二页，共四十一页。,简化的临床肺部感染(gnrn)评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气(tng
7、q)情况下),Luna C,et al.Crit Care Med,2003,31:676-82,7/4/2023,13,第十三页，共四十一页。,微生物学(wi shn w xu)诊断,细菌浓度 PSB：103 CFU/ml BAL：104 CFU/ml ETA:106 CFU/ml痰涂片革兰染色(rns)(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏,7/4/2023,14,第十四页，共四十一页。,新的诊断(zhndun)技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞(xbo)表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP),7/4/20
8、23,15,第十五页，共四十一页。,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整(tiozhng)，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,7/4/2023,16,第十六页，共四十一页。,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注:绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比(xin b)的相对比例(%),7/4/2023,17,第十七页，共四十一页。,人工(rngng)气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张
9、 气管支气管粘膜上皮炎性改变(gibin)与坏死 肺部感染,合适(hsh)的温度和湿度非常重要！,7/4/2023,18,第十八页，共四十一页。,痰液的引流(ynli),吸痰体位(t wi)引流,7/4/2023,19,第十九页，共四十一页。,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少(jinsho)细菌耐药,降阶梯(jit)治疗,7/4/2023,20,第二十页，共四十一页。,初始(ch sh)经验性抗菌药物的选择,结合(jih)感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药情
10、况药代和药效学借鉴2013年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,7/4/2023,21,第二十一页，共四十一页。,初始抗菌药物经验性治疗(zhlio)：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体：肺炎链球菌 流感嗜血(sh xu)杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐(tujin)抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南,Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388416,7/4/2023,22,第二十二页
11、，共四十一页。,初始抗菌药物(yow)经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能(knng)存在的病原体：MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌,抗生素联合治疗(zhlio)抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,7/4/2023,23,第二十三页，共四十一页。,晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初(zuch)经验性抗生素静脉给药剂量,Am J Respir Crit Care Med,2005,171
12、:388416,7/4/2023,24,第二十四页，共四十一页。,治疗(zhlio),加强人工气道的湿化和痰液的引流早期(zoq)恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,7/4/2023,25,第二十五页，共四十一页。,避免(bmin)抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制(kngzh)：广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程,7/4/2023,26,第二十六页，共四十一页。,CPIS在VAP诊治(zhnzh)中的应用,肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见限制抗菌药物的过度使用(shyng)排除标准:艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、小
13、于18岁的患者、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏,Singh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000,162:505-511,7/4/2023,27,第二十七页，共四十一页。,CPIS在VAP诊治(zhnzh)中的应用,Singh et al.Am J Respir Crit Care Med 2000,162:505-511,7/4/2023,28,第二十八页，共四十一页。,BALF培养阴性(ynxng)能否停用抗生素,101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9)77.2%双肺浸润影 临床
14、诊断VAP前机械通气(tng q)时间:(2.9 1.9)天停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)体温38.3WBC250 mmHg,Kollef et al.Chest 2005,128:2706,7/4/2023,29,第二十九页，共四十一页。,BALF培养阴性(ynxng)能否停用抗生素,CPIS不高，BALF培养(piyng)阴性,停用抗生素,病死率无明显差异可在72小时内停用抗菌药物！,Kollef et al.Chest 2005,128:2706,7/4/2023,30,第三十页，共四十一页。,VAP：8天疗程(lioch
15、ng)是否可行？,目的(md)：明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？设计：前瞻性随机多中心双盲临床研究分组：51 法国ICU，401 VAP 患者(定量培养）197 患者-8 天疗程 204 患者-15天疗程,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,7/4/2023,31,第三十一页，共四十一页。,VAP：8天疗程是否(sh fu)可行？,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,7/4/2023,32,第三十二页，共四十一页。,哪些VAP患者不适合(shh)8天疗程？,免疫缺陷患者起始抗菌药
16、物治疗无效(wxio)者多药耐药菌感染者复发风险高患者,7/4/2023,33,第三十三页，共四十一页。,Day 1 留取微生物标本 开始(kish)经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体),Day13临床评估(简化CPIS)临床症状(zhngzhung)改善,Day 3 微生物检查(jinch)结果,微生物培养阴性简化CPIS5 停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天,微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案,Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-98,Kollef et al.Chest 2005,128:2706,7/4/2023,34,第三十四页，共四十一页。,内容(nirng)概要,概念病原学危险因素(yn s)发病机制诊断治疗预防,7/4/2023,35,第三十五页，共四十一页。,VAP的非抗生素防治(fngzh)策略,一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离(gl)衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预