1、哮喘(xiochun)炎症的非创伤性检测 指标及临床意义,苏州大学附属(fsh)儿童医院 郝创利,第一页，共六十三页。,Airways Narrowing,哮 喘 的 病 理,Trigger factor,Mucus plugging,Airway wall oedema,Smooth muscle spasm,第二页，共六十三页。,确定是否(sh fu)有气道阻塞:用肺功能仪,Sensitivity=35%,Smith et al.AJRCCM.,2004,litres,FEV1,seconds,OBSTRUCTED,第三页，共六十三页。,GINA 哮喘(xiochun)的定义,chroni
2、c inflammatory disorder of the airways increase in airway hyper-responsiveness recurrent episodes of respiratory symptoms variable airflow obstruction reversible spontaneously or with treatment.,Global INitiative for Asthma 2007,第四页，共六十三页。,A,B,C,D,Simpson et al Respirology 2006;11:54-61,哮 喘 的 炎 症 亚
3、型,A.NeutrophilicB.EosinophilicC.Mixed cellularityD.Paucigranular,第五页，共六十三页。,Is airway inflammation related to,cigarette smoking.active or passive?infection.bronchiectasis?air pollution.e.g.diesel fumes?allergic(IgE-mediated)asthma?.e.g.ascaris lumbricoides?,-Depending on the cause,the type of airway
4、 inflammation may be different.-This is important because it will influence the potential response to anti-inflammatory treatment,第六页，共六十三页。,Only eosinophilic inflammation is steroid responsive,第七页，共六十三页。,Relationship between sputum eosinophils and response to ICS therapy,N=120“Unstable asthma”Rx Tr
5、ial of:FLU 500g/day OR FLU 2000g/day OR oral prednisolone 30mg/day,Meijer et al.Clin.Exp.Allergy 2002;32:1096-1103,Baseline sputum eosinophils%,第八页，共六十三页。,Relationship between sputum neutrophils and response to ICS therapy in asthma,Green et al.Thorax 2002,PC20 FEV1 VAS,All others n=38,Neutros 65%Eo
6、s 2%,n=11,BUD 800 g/day for 2 months,第九页，共六十三页。,Eosinophilic inflammation is steroid responsive inflammation,Brown,1958,第十页，共六十三页。,“Asthma”symptoms,Co-existing pathology e.g.rhinitis with post-nasal drip,Anxiety leading to hyperventilation or vocal cord dysfunction,Other pathology e.g.bronchiectasis
7、,GE reflux,Poor compliance,inadequate anti-inflammatory treatment,Respiratory symptoms in patients with“asthma”,第十一页，共六十三页。,“Asthma”symptoms,Co-existing pathology e.g.rhinitis with post-nasal drip,Anxiety leading to hyperventilation or vocal cord dysfunction,Other pathology e.g.bronchiectasis,GE ref
8、lux,Poor compliance or inadequate ICS dose leads to uncontrolled airway inflammation,Respiratory symptoms in patients with“asthma”,第十二页，共六十三页。,炎症(ynzhng)检测术（Inflammometry）,第十三页，共六十三页。,Inflammometry标本(biobn)采集方法,有创技术经纤支镜支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗(un x)（BAL）手术切除标本,第十四页，共六十三页。,有创气道炎症(ynzhng)检测,优点：可直接检测气道炎症 是气道炎症的“
9、金标准”缺点：属于侵入性检测 可引起气道高反应 不适用于哮喘发作期(特别是重症哮喘)结论：可作为研究(ynji)工具，但不可能作为临床常规技术 开展,第十五页，共六十三页。,第十六页，共六十三页。,第十七页，共六十三页。,炎症(ynzhng)无创检测技术,气道反应(fnyng)性测定诱导痰技术呼出气NO检测呼出气冷凝物检测体液检测（外周血、尿液）,第十八页，共六十三页。,基于气道反应性的哮喘(xiochun)治疗策略,第十九页，共六十三页。,第二十页，共六十三页。,第二十一页，共六十三页。,以气道反应性作为附加指标指导哮喘长期治疗对临床(ln chun)控制和组织学指标的影响,2年随机对照研究
10、以AHR作为评定哮喘(xiochun)严重程度和指导ICS（氟替卡松和布地奈德）升降级治疗的指标方法：AHR和疾病严重程度均分为4级，对照组以疾病严重程度为依据进行升降级治疗，AHR组根据疾病严重程度和AHR进行调整 Sont JK,Willems,LN,Bel EH,et al.Clinical Control and Histopathologic Outcome of Asthma when Using Airway Hyperresponsiveness as an Additional Guide to Long-Term Treatment Am.J.Respir.Crit.Car
11、e Med.1999,159:10431051,第二十二页，共六十三页。,结果 AHR组 急性发作减少1.8倍，肺功能改善更为显著支气管粘膜(zhn m)活检表明AHR组较对照组患者上皮下网状层增厚明显减轻。结论 GINA分级治疗方案仅仅针对是否达到最佳的症状控制和肺功能改善，没有针对AHR，不能在不同的个体达到理想的哮喘控制。,第二十三页，共六十三页。,气道反应性监测指导哮喘(xiochun)联合治疗方案调整,轻至中度非急性发作期哮喘患者分为固定剂量组（A）、临床调整组（B）、AHR（C）组，初始治疗均为ICSLABA联合治疗。A组维持固定剂量不变，B组根据哮喘控制水平进行降级或停药，C组在
12、哮喘控制前提下根据气道反应性进行降级或停药。定期随访18月比较(bjio)三种疗法的哮喘控制率。刘春涛，等.气道反应性监测对哮喘联合治疗方案调整的指导意义.中华结核和呼吸杂志，2007：,30(7):498-503,第二十四页，共六十三页。,以气道反应性为目标(mbio)的降级治疗,PC35sGaw在12 mg/ml，降级治疗；PC35sGaw在23mg/ml，改为(i wi)单用ICS治疗；PC35sGaw 6.00mg/ml，停药观察。,第二十五页，共六十三页。,联合(linh)治疗后气道反应性的动态变化,第二十六页，共六十三页。,不同降级方式(fngsh)哮喘控制率的差异,控制率,第二十
13、七页，共六十三页。,气道反应性测定临床(ln chun)评价,确诊哮喘的有力(yul)依据哮喘治疗效果的评价指标长期随访与预后判断指标对设备要求高，操作复杂、费时；不适于肺功能较差（FEV1%70%）以及 急性发作的患者；敏感性高而特异性相对较低；反映气道炎症的滞后性。,第二十八页，共六十三页。,基于诱导痰检测的哮喘治疗(zhlio)策略,第二十九页，共六十三页。,诱导痰指标(zhbio)检测,从理论上讲，哮喘气道炎症反应过程中的所有介质均能够在诱导痰当中测得。嗜酸粒细胞和中性(zhngxng)粒细胞计数 ECP浓度 诱导痰NO3-/NO2-测定细胞因子、炎性介质水平,第三十页，共六十三页。,
14、以减少(jinsho)诱导痰嗜酸粒细胞为目标的治疗策略,目的：比较以减少嗜酸粒细胞炎症为目标的治疗策略与标准治疗在减少急性发作方面的差异。方法：74例患者，随机接受标准治疗（按照 BTS指南）或在症状控制(kngzh)基础上使诱导痰嗜酸粒细胞降低至正常。结果：12月诱导痰组急性发作次数显著少于BTS组(35比 109;)，住院病人分别为 1例和6例（p=0.047）。每日ICS量无显著差别。结论：以嗜酸粒细胞正常化为目标的策略能够更有效地减少哮喘急性发作。.,Green RH,Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts:a randomi
15、sed controlled trial.Lancet.2003，12;361(9365):1302-3;.,第三十一页，共六十三页。,第三十二页，共六十三页。,监测诱导痰细胞计数指导哮喘治疗对急性发作(fzu)的影响,随机平行对照临床试验纳入117 成人哮喘患者，观察2年分组：临床策略(cl)组（CS）诱导痰策略组（SS)：维持嗜酸粒细胞2%主要终点指标：首次急性发作频率和无急性发作持续时间。L.Jayaram1,et al.Determining asthma treatment by monitoring sputum cell counts:effect on exacerbation
16、s.Eur Respir J 2006;27:483-494,第三十三页，共六十三页。,急性发作(fzu)平均次数。CS组(n=52）79 次，SS组(n=48）47次,CS,SS,第三十四页，共六十三页。,结果：CS组急性发作79人(62.7%)，126次。SS组急性发作47人(37.3%)SS组：距首次急性发作时间较CS组延长213 天，相对危险度降低 49%。需要口服泼尼松的急性发作为5：15。两组累计激素剂量无差异。结论：对中重度哮喘患者，监测诱导痰细胞(xbo)计数有助于减少嗜酸粒细胞(xbo)性急性发作，同时不增加激素的剂量。,第三十五页，共六十三页。,诱导痰嗜酸粒细胞预测哮喘(xiochun)疗效,Meijer RJ.Clin Exp Allergy2002;32；1096,FEV1改善(gishn)率（）,1715131197531-1,诱导(yudo)痰EOS计数11%511%35%03%,Day0,Day14,第三十六页，共六十三页。,诱导痰嗜酸粒细胞计数临床(ln chun)评价,诱导痰EOS作为哮喘气道炎性标志之一，能及时(jsh)反映哮喘气道炎症水平，在抗炎治