1、第一页，共四十三页。,消渴症 黄帝内经（400 B.C.）糖尿病（Diabetes Mellitus）Thomas Willis（英格兰，1674）高血糖 Claude Bernard（法国，1859）胰岛素的发现(fxin)Jeande Meyer（比利时，1909）胰岛素提取成功J.J.R.Macleod&Fredrick Banting（加拿大）（1923年诺贝尔奖）,Fredrick Banting,糖尿病的历史(lsh),J.J.R.Macleod,第二页，共四十三页。,新英格兰医学杂志发表(fbio)中国糖尿病调查结果,2010年5月，新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会“中
2、国(zhn u)糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果,我国20岁以上人群(rnqn)中男性 和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%总体患病率已达9.7%同期糖尿病前期的患病率高达15.5%,我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上,第三页，共四十三页。,第四页，共四十三页。,ADA指南(zhnn)的糖尿病全面治疗内容,起始(q sh)评估 糖尿病的管理 血糖控制综合药物治疗自我管理医学营养治疗体育锻炼,心理评估(pn)与治疗 难控血糖的处理 低血糖的治疗并发症的处理 肥胖的手术治疗 免疫接种,第五页，共四十三页。,A1C7%应作为一个开
3、始用药或者改变治疗方案的分水岭A1C控制目标一般推荐7%应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标考虑预期寿命、低血糖风险(fngxin)、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况制定治疗目标和计划,治疗(zhlio)的目标A1C7%,第六页，共四十三页。,ADA/EASD在最新的共识中指出糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍当无法达到目标A1C水平时，其它(qt)药物必须在基础治疗的基石上加用,2型糖尿病的综合药物治疗(zhlio)原则,第七页，共四十三页。,ADA/EASD共同指南认为 优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果 减少(
4、jinsho)慢性并发症 安全性高 耐受性好,AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,ADA/EASD指南对优秀(yuxi)降糖药的标准,使用方便价格低廉,第八页，共四十三页。,ADA/EASD指南的序列用药(yn yo)方案,第九页，共四十三页。,ADA/EASD指南的序列用药(yn yo)方案流程图,第十页，共四十三页。,首选治疗(zhlio)方案的优劣比较,第十一页，共四十三页。,二甲双胍相关的临床经验及科研(k yn)结果,主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖单
5、独使用二甲双胍可以将A1C水平(shupng)降低1.5%单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害,第十二页，共四十三页。,二甲(r ji)双胍（Metformin）的历史,由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着(su zhe)各种研究的不断开展而延伸,第十三页，共四十三页。,在治疗伊始，二甲双胍就
6、应当(yngdng)和改变生活方式一同进行在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果初始剂量为500mg 每日12次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg 1次/日如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg2片 2次/日，随早餐和晚餐服用当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量最佳服用剂量可达1,000mg 2次/日，但通常服用量为850mg 2次/日,降糖治疗之 二甲(r ji)双胍的用药原则及加量方法,第十四页，共四十三页。,主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命
7、危险刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍美国大学组糖尿病研究(ynji)（UGDP）指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后UKPDS和ADVANCE研究未证实半足量即可获得最大降糖效果，所以应当避免更高的使用剂量,降糖治疗(zhlio)之 磺脲类药物,第十五页，共四十三页。,只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平可使体重增加约24kg，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致在大量临床试验中，为了达到正常血糖并使A1C接近7%，严重低血糖的发病率为每100人每年发生13例在美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT
8、）的强化治疗(zhlio)组中，低血糖发病率为每100人每年发生61例当开始使用胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）,降糖治疗(zhlio)之胰岛素,第十六页，共四十三页。,SMBG是指从治疗(zhlio)开始每天检测空腹和餐前血糖水平SMBG对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出使用胰岛素治疗时，每天SMBG的次数应当在3次以上如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG,胰岛素治疗的前提自我(zw)监测血糖(SMBG),二甲(r ji)双胍,第十七页，共四十三页。,首选方案中三种药物导致低血
9、糖的风险(fngxin)比较,结论：磺脲类药物能显著(xinzh)提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为2.79,Metformin,Sulfonylureas,or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia Diabetes Care,volume 31,number 11,November 2008,应用磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素治疗后发生低血糖的风险(fngxin)比较,第十八页，共四十三页。,次选方案(fng n)及其他治疗药物的降糖效果比较（A1C）,第十九页，共四十三页
10、。,易与细胞上的GLP-1受体紧密结合，增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，主要降低餐后血糖有关的数据较少，该药物降糖效果为降A1C 0.51%代表药物为艾塞那肽，可抑制胰高血糖素分泌并降低胃动力该药无低血糖副作用，但与胃肠功能紊乱高度相关，3045%使用该药的患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状；依泽那太在用药6个月后可使体重降低23kg，其中部分原因(yunyn)可能与胃肠道副作用有关可能与胰腺炎相关,降糖治疗(zhlio)之 GLP-1激动剂,第二十页，共四十三页。,降糖效果为降低A1C约0.50.8%由于大量碳水化合物流向结肠，通常可导致大量产气和胃肠道症状25%45%的临床试验对象因此(ync)而
11、停止服用糖苷酶抑制剂,降糖治疗(zhlio)之 糖苷酶抑制剂,第二十一页，共四十三页。,与磺脲类同属胰岛素促泌剂降糖效果为降低(jingd)A1C约1.5%药效持续时间短，故需增加服药频次同磺脲类类似，同样有增加体重的风险有发生低血糖的风险，虽然发生率较磺脲类略低,降糖治疗(zhlio)之 格列奈类,第二十二页，共四十三页。,可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌对体重无影响且相对较易耐受(nai shu)降低A1C水平的值为0.50.8%单药治疗不会引起低血糖,降糖治疗(zhlio)之 DPP-4抑制剂,第二十三页，共四十三页。,Available at AACE Octo
12、ber 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACE,治疗目标：A1C6.5%,调整生活方式,TZD,双重(shungchng)治疗,三重(sn zhn)治疗,23个月,23个月,胰岛素+其它(qt)药物,胰岛素 其他药物,胰岛素 其他药物,二甲双胍,未服药,治疗中,有症状,无症状,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂 或 TZD,磺脲类或格列奈类,TZD,+磺脲类,+TZD,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,胰岛素+其它药物,双重治
13、疗,三重治疗,23个月,23个月,23个月,单药治疗,AACE/ACE根据不同的A1C，指南制定了3种不同的治疗方案,第二十四页，共四十三页。,AACE/ACE 建议(jiny)：对A1C=6.57.5%的降糖治疗一,AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE认为二甲(r ji)双胍安全有效是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物,单一(dny)疗法:,第二十五页，共四十三页。,双重治疗(zhlio):二甲双胍安全有效依然是大部分患者在双重治疗中的基
14、石,AACE/ACE 建议(jiny)：对A1C=6.57.5%的降糖治疗二,AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,第二十六页，共四十三页。,AACE/ACE 建议(jiny)：对A1C=6.57.5%的降糖治疗三,三重治疗二甲双胍安全(nqun)有效仍然保持在三重治疗中的基石地位,AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,第二十七页，共四十三页。,AA
15、CE/ACE 建议(jiny)：对A1C=6.57.5%的降糖治疗四,胰岛素治疗二甲双胍与胰岛素合用(hyng)最为广泛艾塞那肽和DDP-4抑制剂尚未被FDA同意与胰岛素合用考来维仑和糖苷酶抑制剂等药物不能发挥足够的疗效在应用速效胰岛素类似物或预混胰岛素制剂时，应停用磺脲类和格列奈类TZD和胰岛素合用使体重增加、液体潴留充血性心力衰竭和骨折的发生率明显上升,AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,当三重治疗都无法控制血糖(xutng)时，表明细胞分泌绝对不足，则需要开始进行
16、以胰岛素为主的综合治疗,第二十八页，共四十三页。,Available at AACE October 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACE,AACE/ACE 的降糖治疗(zhlio)方案,治疗目标：A1C6.5%,调整生活方式,TZD,双重(shungchng)治疗,三重(sn zhn)治疗,23个月,23个月,胰岛素+其它药物,胰岛素 其他药物,胰岛素 其他药物,二甲双胍,未服药,治疗中,有症状,无症状,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂 或 TZD,磺脲类或格列奈类,TZD,+磺脲类,+TZD,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,胰岛素+其它药物,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,23个月,单药治疗,第二十九页，共四十三页。,AACE/ACE 建议(jiny)：对A1C=7.69.0%的降糖治疗,AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6