1、子宫(zgng)内膜癌,Carcinoma of Endometrium,三门峡市(sn mn xi sh)中心医院妇产医院 张利娜,第一页，共四十三页。,概述(i sh)（Summary）,子宫内膜癌，又称子宫体癌，占女性生殖道恶性肿瘤的20-30%，发病率仅次于子宫颈癌(z n jn i)，好发于围绝经期（20-25%）及绝经后女性（70%），平均发病年龄60岁。每年有接近20万的新发病例，并是导致死亡的第三位常见妇科恶性肿瘤(仅次于卵巢癌和宫颈癌）,第二页，共四十三页。,教学(jio xu)目标,了解 1、子宫(zgng)内膜癌的病因 2、子宫内膜癌病理 3、子宫内膜癌的转移途径 4、鉴
2、别诊断,第三页，共四十三页。,教学(jio xu)目标,掌握 1、子宫(zgng)内膜癌的临床表现 2、子宫内膜癌FIGO2009分期 3、诊断及治疗方法,第四页，共四十三页。,发病(f bng)机理,雌激素是突变诱导剂。雌激素可能影响多种基因表达，导致子宫内膜增生发展(fzhn)中的细胞信号改变。P53 基因突变抑癌基因PTEN基因缺失HER2基因过度表达,第五页，共四十三页。,病因(bngyn)（Etiology）,病因不十分清楚。根据(gnj)发病机制和生物学行为特点可分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（II型）。,第六页，共四十三页。,病因(bngyn)（Etiology）,1、
3、无孕激素对抗的雌激素对子宫内膜的长期持续刺激 无排卵性功血 PCOS 分泌(fnm)雌激素的卵巢肿瘤 应用雌激素或TAM2、体质因素 内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚或不孕、少产的妇女高危因素,第七页，共四十三页。,病因(bngyn)（Etiology）,3、绝经后延（52岁）发生内膜癌的危险性增加4倍 4、遗传因素 10%与遗传有关(yugun)Lynch syndrome，也称遗传性非息肉结直肠癌综合征 常染色体显性遗传,第八页，共四十三页。,雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为黏液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌包括(boku)浆液性癌，透明细胞癌等,病理(bng
4、l)（PATHOLOGY）,第九页，共四十三页。,病理(bngl)（PATHOLOGY）,巨检(Pathological anatomy)1、弥漫型:癌灶常呈菜花样物生长。灰白或淡黄色，表面出血、坏死，有时形成溃疡。较少浸润(jnrn)肌层。可导致宫腔积脓。,第十页，共四十三页。,2、局限型:多见于宫底部或宫角部。呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出血。癌灶易侵犯肌层，有时(yush)病变虽小，但却己浸润深肌层。,第十一页，共四十三页。,镜下特征(tzhng)Histologic features 1、内膜样腺癌:占80%一90%（G1 G2 G3）2、腺癌伴鳞状上皮分化3、透明细胞癌 5%恶性
5、程度高4、浆液性腺癌 1-9%核异型性较大，呈乳头状或簇状生长，约1/3患者伴砂粒体 易发生早期转移 预后极差5、粘液性癌 5%,第十二页，共四十三页。,转移(zhuny)途径(Paths of metastasis),1、直接蔓延（Direct spread）癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长2、淋巴转移(zhuny)（Lymphatic metastasis）为内膜癌的主要较移途径3、血行转移（Hematogeneous metastasis）少见。晚期转移至肺、肝、骨等处,第十三页，共四十三页。,Paths of metastasis,第十四页，共四十三页。,子宫(zgng)内膜癌分期的意义,子
6、宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）（Clinical staging)用于单纯放疗/术前 15%-20%不能准确符合真实分期。子宫内膜癌手术病理(bngl)分期（FIGO，1988）（Surgical pathological staging）组织学分级、肌层侵犯、子宫外转移、淋巴转移,第十五页，共四十三页。,手术病理(bngl)分期（FIGO1988)Surgical Stage,a,b,c,第十六页，共四十三页。,手术病理(bngl)分期（FIGO1988)Surgical Stage,a,b,第十七页，共四十三页。,手术(shush)病理分期（FIGO1988)Surgical St
7、age,a,b,c,第十八页，共四十三页。,子宫(zgng)内膜癌2009 FIGO 分期,I 肿瘤局限于子宫体 Ia 无或1/2 肌层 Ib 1/2 肌层浸润II 肿瘤侵犯(qnfn)宫颈间质但无宫体外蔓延III 肿瘤局部和(或)区域的扩散 IIIa 肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件 IIIb 阴道和(或)宫旁受累,第十九页，共四十三页。,子宫(zgng)内膜癌2009 FIGO 分期,IIIc 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性 IIIc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性 IV 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 IVA 肿瘤侵犯(qnfn)膀胱
8、和(或)直肠黏膜 IVB 远处转移。包括腹腔内淋巴结转移，和(或)腹股沟淋巴结转移,第二十页，共四十三页。,临床表现（Clinical Manifestations）,症状（Symptom）1、阴道流血2、阴道排液3、疼痛(tngtng)4、全身症状,第二十一页，共四十三页。,临床表现（Clinical Manifestations）,体征（Sign）早期检查(jinch)无明显异常子宫增大、稍软。晚期癌组织自宫口脱出，质脆，易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。宫旁有转移时可出现子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状块物,第二十二页，共四十三页。,诊断(zhndun)（Diagnosis）,
9、1、病史 高危因素和家族肿瘤史2、临床表现 围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血3、分段刮宫是确诊(quzhn)内膜癌最常用最可靠的方法,第二十三页，共四十三页。,诊断(zhndun)（Diagnosis）,4、其他辅助诊断方法（1）细胞学检查（2）超声检查（3）宫腔镜检查（4）血清CA-125 HE4（5）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同；MRI 检查能准确显示病变范围(fnwi)、肌层受侵深度,第二十四页，共四十三页。,细胞学检查(jinch),Endometrial Adenocarcinoma（子宫(zgng)内膜腺癌）,第二十五页，共四十三页。,超声检查(jinch)
10、,第二十六页，共四十三页。,宫腔镜检查(jinch),第二十七页，共四十三页。,鉴别(jinbi)诊断（Differential Diagnosis）,异常(ychng)子宫出血（功能失调性子宫出血）老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓,第二十八页，共四十三页。,诊断与辅助(fzh)诊断的选择,内膜厚度(hud)5mm,第二十九页，共四十三页。,治疗(zhlio)（Treatment）,早期以手术为主，按手术-病理分期结果选择辅助(fzh)治疗，晚期采用手术、放射、药物等综合治疗手术 首选的治疗方法,期患者应行手术分期(fn q)期应行全子宫或者
11、广泛子宫及双附件切除术，同时行盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结清扫术 和期的晚期患者手术范围也与卵巢癌相同，应行肿瘤细胞减灭手术,第三十页，共四十三页。,第三十一页，共四十三页。,子宫内膜癌卵巢保留(boli)问题,随访16年资料显示，a期患者绝经前患者保留卵巢并不影响长期存活率综合(zngh)NCCN FIGO和其他文献资料，保留卵巢指征：肿瘤直径2cm G1或G2 侵犯肌层1/2，年轻40岁 非特殊病理类型的子宫内膜样腺癌,第三十二页，共四十三页。,放射治疗 对有深肌层浸润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病灶的患者均需术后放疗、期患者根据病灶大小(dxio)，可在术前加用腔内或体外照射，放疗后1-
12、2周进行手术。,第三十三页，共四十三页。,孕激素治疗 对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留(boli)生育功能者 甲羟孕酮（MPA）200400mg/日 口服、醋酸甲地孕酮160320mg/日 口服、己酸孕酮500mg 2次/周肌注,第三十四页，共四十三页。,抗雌激素制剂治疗常用(chn yn)三苯氧胺（Tamoxifen TAM）他莫西芬（TAM）20-40mg/d，可先用他莫西芬2周，提高PR后再用孕激素治疗或与孕激素同用,第三十五页，共四十三页。,化疗晚期不能手术或治疗后复发者，术后有复发高危因素者常用：阿霉素类如多柔比星+顺铂GOG研究结果表明：TC 耐受性较好 子宫
13、乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌术后应给予(jy)化疗，方案同卵巢上皮癌 TC（紫杉醇+卡铂）,第三十六页，共四十三页。,保留生育(shngy)功能的治疗,生育要求高、高分化(fnhu)的、病灶局限在内膜的、孕激素受体阳性的子宫内膜癌年轻患者应保守治疗使其生育。治疗前充分知情，治疗期间3-6个月一次分段诊刮或宫腔镜下内膜活检，判断疗效后决定后续治疗。,第三十七页，共四十三页。,随访(su fn)（Reexamination）,、随访时间:75%95%复发在术后2-3年内。故术后2-3年内 1次/3月，术后3年，1次/6月，术后5年1次/年。、随访检查内容1、病史2、盆腔检查(三合诊)3、阴道细胞学
14、涂片(t pin)检查4、胸片(6个月至1年)5、血清CA125 HE4检查。,第三十八页，共四十三页。,小结(xioji),子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，可分为雌激素依赖型和非雌激素依赖型，前者多见。不规则阴道出血是最主要的临床表现诊断性刮宫 是最重要诊断方法手术是主要的治疗方法，同时应进行手术-病理分期，根据(gnj)FIGO分期和肿瘤组织类型，选择合理治疗方案。,第三十九页，共四十三页。,患者，王某某，女，43岁，以“发现子宫内膜病变1月”为主诉入院。3年前患者曾因“结肠癌”行手术治疗，2年前患者因“子宫腺肌病”宫内放置“曼月乐”环，1
15、月前因不规则阴道出血考虑“曼月乐”引起，行节育器取出同时行诊断性刮宫，结果提示“子宫内膜复杂不典型增生”，遂入院行“腹腔镜中转(zhngzhun)开腹全子宫+双侧输卵管切除术”，术后病理提示“子宫内膜浆液性乳头状癌，局灶透明细胞癌表现，免疫组化：ER（-）PR（-），PTEN（-），P53（+）”。追问 家族史：父亲患胃癌已行手术，近期新发结直肠癌，姑母患乳腺癌。,病例(bngl)分享,第四十页，共四十三页。,第四十一页，共四十三页。,谢 谢 观 看！,第四十二页，共四十三页。,内容(nirng)总结,子宫内膜癌。宫旁有转移时可出现子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状块物。3、分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。（5）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同。诊断与辅助(fzh)诊断的选择。开腹、腹腔冲洗液细胞学检查探查盆腹腔。晚期不能手术或治疗后复发者，术后有复发高危因素者。故术后2-3年内 1次/3月，。诊断性刮宫 是最重要诊断方法。病例分享,第四十三页，共四十三页。,