1、常见(chn jin)症状的评估,皮肤粘膜出血咳嗽与咳痰咯血(k xi)发绀呼吸困难,第一页，共八十二页。,一、皮肤粘膜(zhn m)出血,目的要求掌握皮肤粘膜出血的临床表现及问诊要点。熟悉皮肤粘膜出血的概念。了解皮肤粘膜出血的病因(bngyn)及发生机制。,第二页，共八十二页。,（一）概念皮肤粘膜(zhn m)出血（mucocutaneous hemorrhage):是由于机体止血或凝血功能障碍引起的全身或局部皮肤粘膜(zhn m)自发性出血或轻微损伤后出血。,第三页，共八十二页。,血管损伤血管内皮细胞暴露血管收缩血小板激活激活凝血系统（黏附(ninf)、聚集、释放）血小板血栓形成纤维蛋白形
2、成血凝块形成,第四页，共八十二页。,（二）病因(bngyn)与机制,皮肤粘膜出血的三个基本(jbn)因素：1、血管壁结构和功能异常2、血小板数量或功能异常3、凝血功能障碍,第五页，共八十二页。,1、血管壁功能异常血管壁结构异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、坏血病。血管壁脆性增加(zngji)：过敏性紫癜、药物性紫癜。感染性紫癜：严重感染。其它:化学物质中毒、药物中毒、代谢障碍、维生素C、PP缺乏等。,第六页，共八十二页。,2、血小板异常(ychng),血小板生成减少：再障、白血病血小板减少 血小板破坏(phui)过多：药物性紫癜 血小板消耗过多：DIC血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染
3、 遗传性：血小板无力症血小板功能异常 继发性：药物、肝病尿毒症,第七页，共八十二页。,3、凝血功能障碍遗传性：血友病、凝血因子缺乏。继发性：严重肝病、尿毒症。血液循环(xu y xn hun)中抗凝物质增多：抗凝物质治疗过量。纤溶亢进：DIC致继发性纤溶亢进。,第八页，共八十二页。,（三）临床表现,1、红色或暗红色，不高出皮肤，压之不褪色淤点：2mm紫癜(z din)：35mm淤斑：5mm血肿：高出皮肤血疱：口腔舌粘膜出血鼻出血2、焦虑、紧张,第九页，共八十二页。,皮肤(p f)出血斑,皮肤(p f)出血点,过敏性紫癜(z din),过敏性紫癜,第十页，共八十二页。,血 泡,血 肿,第十一页，
4、共八十二页。,（四）问诊要点(yodin),1、与皮肤粘膜出血相关的疾病史及家族史；2、化学药物或放射性物质接触史；3、与出血有关的用药史；4、出血诱因(yuyn)、部位、大小、分布、持续时间等。5、对功能性健康型态的影响,活动与功能型态：乏力、头晕压力(yl)与应对型态：焦虑,第十二页，共八十二页。,（五）相关护理诊断：1、焦虑 与皮肤粘膜出血所致(su zh)情绪变化有关。,第十三页，共八十二页。,二、咳嗽(k su)与咳痰,目的要求1、掌握咳嗽与咳痰的定义、临床表现及问诊的要点；2、熟悉咳嗽与咳痰的发生机制(jzh)；3、了解咳嗽与咳痰的主要病因。,第十四页，共八十二页。,（一）概念咳嗽
5、（cough）是呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂(dunzn)吸气后的一种保护性反射性动作。咳痰（expectoration）是气管、支气管分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排出体外的动作。,第十五页，共八十二页。,（二）原因与发生(fshng)机制,1、咳嗽呼吸道疾病：全身(qun shn)感染；心血管疾病中枢神经因素；2、咳痰,第十六页，共八十二页。,（三）临床表现,1、咳嗽(k su)的性质：干性咳嗽(k su)和湿性咳嗽(k su)：2、咳嗽的时间和规律3、咳嗽的音色4、痰的性质和量,注意很少有痰；急性呼正常人吸道炎症时痰量较少；痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜漏；感染化脓时，痰液静
6、止(jngzh)后可分3层：上层泡沫、中层黏液、下层为脓块。,第十七页，共八十二页。,1、咳嗽的性质干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管肿瘤(zhngli)等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核等。,第十八页，共八十二页。,2、咳嗽的时间和规律突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤(zhngli)压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。,第十九页，共八十二页。,3、咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑(sy)：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、
7、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。,第二十页，共八十二页。,4、痰的性质和量黏液性痰：急性支气管炎(zh q un yn)、支气管哮喘浆液性痰：肺水肿；脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染；血性痰：呼吸道黏膜受损害、损伤毛细血管或血液渗入肺泡；铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征。,第二十一页，共八十二页。,（四）问诊要点(yodin),1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素；2、咳嗽性质、持续时间、音色及与体位、睡眠的关系(gun x)；3、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。,第二十二页，共八十二页
8、。,4、能否(nn fu)有效咳嗽与咳痰；5、咳嗽、咳痰对功能型态的影响；6、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。,1、营养与代谢功能型态：食欲减退、消瘦2、睡眠与休息功能型态：3、压力与压力应对(yngdu)功能型态：疼痛,第二十三页，共八十二页。,（五）相关护理(hl)诊断,1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳嗽无力有关。2、营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽营养摄入不足有关。3、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响(yngxing)睡眠有关。4、潜在并发症：自发性气胸。,第二十四页，共八十二页。,三、咯血(k xi)
9、,目的要求1、掌握咯血的临床表现及问诊要点。2、熟悉咯血的发生机制(jzh)3、了解咯血的病因。,第二十五页，共八十二页。,咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血(ch xi)，经口排出者。,喉,（一）定义(dngy),第二十六页，共八十二页。,口腔(kuqing)与鼻咽部呕血,喉,咯血与其它部位出血(ch xi)的鉴别,第二十七页，共八十二页。,（二）病因(bngyn)与发生机制,1、支气管疾病（支气管内膜结核）2、肺部疾患（肿瘤、肺结核）3、心血管疾病（二尖瓣狭窄(xizhi)、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）4、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身免疫性疾病等。,第二十
10、八页，共八十二页。,支气管疾病(jbng)：支气管扩张症,第二十九页，共八十二页。,支 气 管 肺 癌,第三十页，共八十二页。,肺部疾病(jbng)：肺结核,第三十一页，共八十二页。,肺 炎,第三十二页，共八十二页。,心血管疾病(jbng)：二尖瓣狭窄,第三十三页，共八十二页。,血小板减少性紫癜白血病血友病再生(zishng)障碍性贫血,血液病：,第三十四页，共八十二页。,支 气 管 疾 病,损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管(xugun)破裂,发 病 机 制：,第三十五页，共八十二页。,毛细血管通 透性增高(znggo)小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺 部 疾 病,第三
11、十六页，共八十二页。,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂支气管黏膜下层(xicng)支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,第三十七页，共八十二页。,1、咯 血 量 的 估 计小量咯血：每日咯血量在100ml以内(y ni)中量咯血：每日咯血量在100150ml 大量咯血：每日咯血量500ml为大咯血或一次咯血300500ml,（三）临床表现,第三十八页，共八十二页。,2、咯 血 的 颜 色,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样血痰：肺炎(fiyn)克雷伯杆菌肺炎(fiyn)粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡
12、萄球菌,第三十九页，共八十二页。,3、伴 随 症 状,发热(f r)胸痛呛咳,脓痰皮肤粘膜(zhn m)出血黄疸,第四十页，共八十二页。,（四）问诊要点(yodin),1、与咯血相关的疾病史或诱发因素2、确认是否咯血：与鼻出血、口腔出血、呕血鉴别3、咯血量、颜色(yns)、性状、持续时间，判断严重程度及原因；4、并发症；5、对功能性健康型态的影响：压力与应对型态,第四十一页，共八十二页。,咯血(k xi)和呕血的鉴别,咯血 呕血病因(bngyn)肺结核、支气管扩张 消化性溃疡、肝硬化 肺癌、肺炎、心脏病 食管胃底静脉曲 症状 喉部痒感胸闷咳嗽 上腹不适恶心呕吐出血方式 咯出 呕出可喷射状混有物
13、 痰、泡沫 食物残渣胃液PH 减性 酸性黑便 无，咽下可有 有，呕吐停止后持续数日痰性状 痰中带血，持续数日 无痰,第四十二页，共八十二页。,（五）相关护理(hl)诊断,1、有窒息的危险：与大咯血(k xi)所致呼吸道血液潴留有关。2、有感染的危险：与支气管内血液储积有关。3、焦虑：与咯血不止有关。4、恐惧：与咯血不止有关。5、体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。,第四十三页，共八十二页。,思考题1、怎样(znyng)鉴别咯血与呕血？2、咯血的问诊要点？3、咯血的常见病因?,第四十四页，共八十二页。,四、发绀(fgn),目的要求1、掌握发绀(fgn)的定义、临床表现以及护理评估要点。2、
14、熟悉发绀的病因。3、了解发绀的发生机制。,第四十五页，共八十二页。,（一）概念(ginin),发绀（cyanosis）指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有(hn yu)异常血红蛋白所致的皮肤和粘膜青紫，也称为紫绀。,第四十六页，共八十二页。,（二）发生(fshng)机制,发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。正常(zhngchng)血液中脱氧血红蛋白为15g/L，当血液中氧合血红蛋白超过50g/L时皮肤粘膜可发绀。血液中高铁血红蛋白超过30g/L、硫化血红蛋白超过5g/L，出现发绀。,第四十七页，共八十二页。,（三）病因(bngyn)与临床表现,1、血
15、液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀）中心性发绀:表现(bioxin)为全身性，除四肢、颜面外，也累及粘膜和躯干皮肤。受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。,第四十八页，共八十二页。,肺性发绀肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等。原因是由于(yuy)呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍，氧气不能进行交换，使血中还原血红蛋白增多。,第四十九页，共八十二页。,心性发绀：见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭。机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，还原血红蛋白增多(zn du)；气体交换障碍。,第五十页，共八十二页。,周围性发绀(淤血、缺
16、血性、周围毛细血管收缩)发绀常出现于肢体的末端与下垂部位。发绀部位皮肤(p f)是冷的，按摩或加温使皮肤(p f)变暖，发绀可消失。混合性发绀,第五十一页，共八十二页。,2、异常血红蛋白血症药物或化学中毒、先天性高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症：特点(tdin)：急骤出现、暂时性、病情危重、氧疗不减轻、注射亚甲蓝或大量维生素C减轻。,第五十二页，共八十二页。,（四）问诊要点(yodin),1、有无与发绀相关的疾病和药物2、发绀的特点3、发绀对功能形态的影响活动与运动型态压力(yl)与应对型态,第五十三页，共八十二页。,（五）相关(xinggun)的护理诊断,1、活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关(yugun)。2、气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。3、低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。4、焦虑/恐惧：与缺氧所致的呼吸费力有关。,第五十四页，共八十二页。,（五）呼吸困难(h x kn nn),目的要求1、掌握(zhngw)呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。2、熟悉呼吸困难的发生机制。3、了解呼吸困难的病因。,第五十五页，共八十二页。,男性,68岁,