1、影响类风湿关节炎疗效(lioxio)的因素,中西医结合(jih)风湿病专科 兰培敏,第一页，共五十四页。,一、类风湿性关节炎三个误区,误区一关节痛就是骨关节炎 类风关会导致关节疼痛、僵硬、肿胀，难以将其与骨关节炎区分，以为只需贴膏药或者服用止痛片就能对付过去，有的甚至完全当作骨关节炎来对待。二者区别：从性质来说：类风关全身性的自身(zshn)免疫性疾病。而骨关节炎是一种和年龄息息相关的骨退行性病变。从症状来看：类风湿性关节炎起病缓慢，先经历几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、食欲不振、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。关节晨僵是不少类风湿关节炎患者的首发症状。骨关节炎患者也会感到关节疼痛，稍微活动后
2、疼痛会有所减轻，但如活动过多，疼痛则会加重，且其发病与气候变化密切相关。疼痛部位：骨关节炎导致的疼痛一般都发生在负重关节和活动频繁的关节，比如膝关节、髋关节等。类风湿性关节炎则表现出对称性，即在身体的对称关节发作。发病年龄：骨关节炎是一种随着年龄增长而高发的骨退行性疾病，中老年人为多。类风湿性关节炎可见于任何年龄，发病人群以青壮年为主，女：男约23：1，且中年女性更易发病。因此，如果有类风湿疾病家族史，关节经常出现晨僵、疼痛、肿胀，特别是中老年女性，尤需引起警惕,第二页，共五十四页。,误区二轻视类风关的高致残性 发病初，患者可能只是因关节肿胀而导致精细动作时出现困难。随着疾病的发展，会慢慢变得
3、无法完成简单的日常动作，如洗脸、穿衣等。如果不接受正确、积极(jj)的治疗，50%70%的患者在得病两年后会出现骨质破坏，多数病人在得病3年后就会发生不同程度的残疾，严重影响生活质量。作为一种全身性疾病，类风湿性关节炎除了会引起关节炎和关节畸形外，还会损伤内脏，引起类风湿血管炎、类风湿肺病以及肾脏病等。,第三页，共五十四页。,误区三不坚持治疗，迷信偏方 张奉春指出，我国类风湿性关节炎的早期诊断率和治疗率都较低。患者应该在医生的指导下及时(jsh)采取正规的疗法，不要轻易相信一些所谓的秘方、偏方，更不能一味依赖止痛消炎药，否则会耽误治疗时机，影响治疗效果。传统药物主要包括消炎镇痛类和激素类药物，
4、这类药能帮助患者缓解症状，减轻疼痛，却不能阻止关节损害的发生。,第四页，共五十四页。,二、RA的诊断(zhndun),第五页，共五十四页。,RA分类（诊断）标准(biozhn)的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准(biozhn),罗马(lu m)标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,病例对照分析得到,第六页，共五十四页。,ACR-87标准(biozhn)的制定：不利于早期诊断,第七页，共五十四页。,ACR-87标准不利于早期(zoq)诊断,第八页，共五十四页。,ACR-87标准的制定(zhdng)：不利于早期诊断,病例(bngl)对照研究，262例RA，262例其
5、它风湿病RA平均病程7.7年针对病程长、症状典型者,OA 32%,SLE 20%,其他(qt)40%,PsA 4%,Arnett et al.,Arthritis 31:315-24,第九页，共五十四页。,ACR-87标准：持续(chx)12周患者特异性不好,Green M et al.Arthri.s Rheum 1999 42(10);21842188,关节炎持续(chx),关节炎缓解(hun ji),=6周,=12周,12周,0,20,60,80,100,40,第十页，共五十四页。,病例(bngl)：女，45岁，手PIP、MCP和腕关节肿痛6周，RF+，晨僵40分钟ANA1:320(+)
6、，抗SSA(+)，有口眼干2年,第十一页，共五十四页。,Picture Frame,ACR87标准(biozhn)敏感性 不好,第十二页，共五十四页。,病例：女，25岁，双手MCP和右腕关节(gunji)肿痛3周，RF/CCP(+)，ESR50耗，晨僵20分钟,第十三页，共五十四页。,The Earlier the Better！,早期积极(jj)治疗停药患者更多,早期治疗-RA治疗新策略的重要(zhngyo)内容,早期(zoq)诊断RA有临床的迫切性和必要性,“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的,DMARDs可以阻断部分RA的演变过程,第十四页，共五十四页。,早期RA分类(诊断(zh
7、ndun)标准的制定RA最主要的临床特征：关节炎的持续性和侵蚀性,第十五页，共五十四页。,识别具有(jyu)持续性（慢性）或具有(jyu)侵蚀性的未分化关节炎 早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的“RA”,建立新分类(fn li)标准的目的,第十六页，共五十四页。,6分或以上(yshng)肯定RA诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断(zhndun)标准,第十七页，共五十四页。,2009RA分类标准(biozhn)同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体(kngt)和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件,第十八页
8、，共五十四页。,早期RA分类(诊断)标准(biozhn)使用的注意事项,第十九页，共五十四页。,诊断(zhndun)RA必备的两个条件,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR排除(pich)其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,例：女，30岁，手多关节（11个）痛1年，无关节肿胀(zhngzhng)和压痛，查RF和抗CCP均强阳性，CRP和ESR正常,第二十页，共五十四页。,其他(qt)注意事项：,受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括(boku)远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC）关节和第一跖趾关节（1st MTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关
9、节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP）、跖趾关节2-5（MTP 2-5）、腕关节,第二十一页，共五十四页。,每项评估(pn)中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，“受累关节”评分为3分,第二十二页，共五十四页。,满足两项必须标准：至少一个关节滑膜炎+除外其它疾病（未分化(fnhu)炎性关节炎）有无典型侵蚀改变关节受累数 血清阳性 CRP/ESR 病程,第二十三页，共五十四页。,关于(guny)关节侵蚀：满足必备条件即可诊断,1个以上(yshng)关节炎,非RA,能否(nn fu)用其他疾病解释?,否,是,诊断为非RA,有
10、无典型的影像学改变?,否,是,应用分类标准,诊断为RA,第二十四页，共五十四页。,RA诊断(zhndun)流程图,10个以上(yshng)关节炎（有小关节）,否,是,4-10个小关节(gunji),血清阳性+/+,肯定RA,否,是,血清阳性+/+,1-3个小关节,否,是,血清阳性+/+,2-10个大关节,否,是,血清阳性+/+,根据急性期炎症反应物和病程,第二十五页，共五十四页。,第二十六页，共五十四页。,以降低疾病活动度达到(d do)临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,三、RA治疗(zhlio)：目标治疗
11、(zhlio)（Treat-to-Target）,第二十七页，共五十四页。,有待解决的问题：统一临床(ln chun)缓解的标准,第二十八页，共五十四页。,疾病活动(hu dng)水平:DAS44和DAS28的比较,DAS44,Aetala D,et al,Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39)S100-108.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS28,DAS441.6 或 DAS282.4并不意味(ywi)没有疾病活动(VLDA),第二十九页，共五十四页。,M F Bakker.
12、Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目标：目前为何(wih)用DAS评分系统,DAS系统的核心(hxn)指标是反映炎症的指标大多数早期RA在6-12个月可以达到DAS临床缓解早期RA的炎症和骨破坏密切相关,第三十页，共五十四页。,关节(gunji)肿胀数=0 关节压痛数=0 CRP/ESR正常,也有建议(jiny)：下述指标达标,第三十一页，共五十四页。,早期积极(jj)治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target）严格控制（tight control）MTX是治疗的核心药物（anchor drug)MTX疗效不好或有预后差的因素时及早使用TNFa抑制剂
13、合理使用皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药,第三十二页，共五十四页。,先减或停用皮质激素 其次是生物制剂 最后考虑(kol)是否减停MTX或其它传统DMARDs,第三十三页，共五十四页。,药物(yow)选择：皮质激素,大剂量（4060mg/d）可作为诱导缓解激素10mg/d长期使用应避免小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防(yfng)骨质疏松、无高血压、糖尿病等,Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as help
14、ful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.,第三十四页，共五十四页。,四、其他影响(yngxing)因素,1、RA患者和正常人的4种食物不耐受情况,发 现牛奶
15、、鸡蛋更容易引起不耐受,而小麦和猪肉引起的不耐受低。食物特异性免疫(miny)球蛋白(IgG)抗体与RA的相 关性。早在1992年,有学者就进行食物不耐受与RA一期临床研究:剔除牛奶和人工色素过敏原后,双盲对照实验的临床效果。说明食物不耐受对类风湿因子阳性的RA患者的影响值得重点关注。,第三十五页，共五十四页。,检测14位RA患者和20位健康对照人血清和肠液中的食物IgG、IgA和IgM抗体。抗体种类有牛奶(-乳白蛋白、-乳球蛋白、干酪素)、谷物、鸡蛋(蛋清)、鳕鱼和猪肉。发现RA患者的肠液中3种食物特异性免疫球蛋白都升高。进行牛奶蛋白乳质和麦麸的直肠激发试验,发现27%的RA患者对食物不耐受
16、。尤其是对牛奶蛋白乳质、猪肉和小麦(xiomi)麦麸。11%的患者黏膜对牛奶蛋白乳质呈现强烈反应,22%的患者黏膜对牛奶蛋白乳质呈现适度反应,33%的患者黏膜对小麦麦麸 呈现适度反应。,第三十六页，共五十四页。,RA患者有必要进行食物不耐受检测,并进行饮食指导。但随访患者饮食调整前后(qinhu)食物特异性IgG水平的变化与症状缓解情况(内在的关联性)的作用尚待进一步探讨。,第三十七页，共五十四页。,2、年龄因素老年发病(f bng)的RA患者具有如下特点:(1)仍以女性多见,但男性比例有所增高。(2)首发在肩、膝关节者多见(3)手足凹陷性水肿是老年性类风湿关节炎的显著特点。(4)贫血在老年组更为突出,与老年人骨髓再生能力差、蛋白代谢障碍及伴随其他慢性疾病有关。(5)老年组类风湿因子阳性率明显高于非老年组,且高滴度多见。类风湿因子强阳性易致血管炎及全身性严重病变,往往会影响预后,并提示病情有活动性(6)老年组患者并发骨关节炎者增多对老年患者,出现膝关节持续肿痛,经休息及非甾体抗炎药物治疗不能缓解者,应考虑到早期RA的可能。(7)老年性类风湿关节炎伴随疾病的发生率明显高于非老年者,这给诊