1、进展性脑梗塞(gngs)伴肺内感染一例,汇报(hubo)人：学术姐,第一页，共二十二页。,脑梗塞,脑梗塞为最常见的脑血管疾病。系指脑供应血管由于各种原因引起(ynq)相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合征。,概念(ginin)：,发病(f bng)机制：,脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍,第二页，共二十二页。,常规(chnggu)治疗,一般处理(chl)吸氧与呼吸支持心脏监测体温控制血压控制血糖控制营养支持,特异性治疗改善脑血循环溶栓（6h）抗血小板抗凝降纤扩容(ku rn)扩张血管神经保护,急性期并发症脑水肿颅内压增高出血癫痫吞咽困难肺炎深静脉血栓,根据
2、病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。,第三页，共二十二页。,卒中诊疗现状(xinzhung)（中美比较）,数据来源：中国卒中国家(guji)登记数据库,第四页，共二十二页。,病例(bngl)基本信息,进展(jnzhn)性脑梗塞,第五页，共二十二页。,疾病(jbng)简介,定义：指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预后仍继续加重的 一种临床过程。病情特点(tdin)：1）进展一般发生在发病后6 h1周，发病率为26%43%2）经常规治疗，患者神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重的特点。常无有效阻止其发展的方法3）致残率和死亡率较高，属于难治性脑血管病。4）容易产生医疗纠纷。,进展(jnz
3、hn)性脑梗塞,发病机制：复杂而繁多。1）严重的动脉粥样硬化 2）血栓的扩展3）侧支循环血管阻塞 4）脑水肿5）高血压、糖尿病 6）血液流变学、血液的高凝状态7）精神因素等有关。,第六页，共二十二页。,初始(ch sh)药物治疗方案,特异性治疗改善(gishn)脑血循环溶栓（6h）抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管神经保护,第七页，共二十二页。,初始用药(yn yo)分析,羟乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch）药理作用：1）改善血容量、血液动力学及组织氧供，2）血液稀释，红细胞聚集减少、血细胞压积和血液粘稠度下降，血液流变学指标得到改善，从而改善循环及微循环系统。容量扩充效应和血液稀释
4、效果取决于 1）羟乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和药物浓度 2）给药剂量和速度适用于进展性脑卒中患者，应考虑血管狭窄。,泮托拉唑钠：脑干梗塞及大灶(dzo)梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。,营养神经(shnjng)药物的选择单唾液酸四己糖神经节苷酯：主要用于神经中枢损伤。奥拉西坦：主要用于改善患者的记忆与智能障碍。,第八页，共二十二页。,抗凝治疗(zhlio),2010中国急性缺血性脑卒中诊治(zhnzh)指南,适应征：1、TIA 2、进展性脑缺血性卒中 3、椎-基底动脉(dngmi)血栓形成 4、反复发作的脑栓塞 5、房颤的卒中预防,第九页，共二十二页。,抗凝：入院(r y
5、un)（1-10天）低分子肝素钙 4000iu 2/日 入院（11-15天）低分子肝素钙 4000iu 1/日抗血小板聚集：入院（22天）氯吡格雷 75mg 1/日,建议(jiny)：应早期加用抗血小板聚集药物-氯吡格雷,血小板增多的原因：(1)原发性增多：见于骨髓增生性疾病(jbng)。其代表性疾病(jbng)为慢性粒细胞白血病(2)反应性增多：见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。,第十页，共二十二页。,他汀类药物的监护(jinh),他汀类药物的监护(jinh)阿托伐他汀钙片40 mg，1/晚,目前患者服用较大剂量(jling)阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。,普伐他汀：降低LDL
6、-C。只有极小部分经酶代谢，不发生与代谢相关的药物相互作用。,大幅度升高,加降压药：氨氯地平,阿托伐他汀钙：20mg,1/晚,1）考虑很可能是阿托伐他汀钙引起转氨酶升高。2）阿托伐他汀和氨氯地平都是经细胞色素P450（CYP）酶代谢，共同作用于CYP3A4，可能导致阿托伐汀代谢抑制而在体内蓄积产生了不良反应发生肝酶升高的不良反应可大大提高。3）根据2007年中国血脂异常防治指南指出的：肝酶升高大于3倍正常上限时，应减量或停药及加用保肝药物处理。此外，由于该患者无黄疸、直接胆红素升高等器质性肝损害证据，且降脂利大于弊，故在29日更改为阿托伐他汀20mg,1/晚,第十一页，共二十二页。,患者(hu
7、nzh)病情变化,同初始治疗(zhlio)方案,加用药物(yow)：马来酸桂哌齐特氨溴索头孢哌酮舒巴坦钠氨氯地平,加用药物：醒脑静甘油果糖氯化钠,第十二页，共二十二页。,患者病情(bngqng)变化,第十三页，共二十二页。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010-肺炎(fiyn)控制推荐,推荐意见：(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗(zhlio)，但不推荐预防性使用抗生素(级推荐，B级证据)。,双肺炎症(ynzhng)的治疗,第十四页，共二十二页。,治疗(zhlio)方案分析,脑梗塞伴双肺炎症(
8、ynzhng)患者应加用何种抗生素？,军团菌等非典型病原体未检出,卒中相关肺炎病原体,第十五页，共二十二页。,双肺炎症(ynzhng)的治疗,6-20：发热(f r)。肺CT：双肺炎症,头孢哌酮舒巴坦钠,美罗培南,急性期血象(xuxing)反应性增高,哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠,第十六页，共二十二页。,双肺炎症(ynzhng)的治疗,6-20：发热(f r)。肺CT：双肺炎症,头孢哌酮舒巴坦钠,美罗培南,急性期血象反应(fnyng)性增高,哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠,第十七页，共二十二页。,双肺炎症(ynzhng)的治疗,6-20：发热(f r)。肺CT：双肺炎症,头孢哌酮舒巴
9、坦钠,美罗培南,急性期血象(xuxing)反应性增高,哌拉西林他唑巴坦/头孢哌酮舒巴坦钠,哌拉西林他唑巴坦：抗铜绿假单胞菌青霉素,第十八页，共二十二页。,治疗(zhlio)方案分析,第十九页，共二十二页。,病例(bngl)小结,扩容(ku rn)药物的使用抗凝治疗与抗血小板治疗他汀类药物的监护脑梗塞合并双肺炎症患者的抗菌药物选择,第二十页，共二十二页。,谢谢(xi xie),第二十一页，共二十二页。,内容(nirng)总结,进展性脑梗塞伴肺内感染一例。卒中诊疗现状（中美比较）。6-12：口角歪斜、言语笨拙、流涎及左侧肢体活动不灵。脑干梗塞及大灶梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。(级推荐，D级证据)。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。(1级推荐，B级证据)。(2)反应性增多：见于急性(jxng)或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。只有极小部分经酶代谢，不发生与代谢相关的药物相互作用。有正常的睡眠周期，脑电图正常。谢谢,第二十二页，共二十二页。,