1、第三篇 循环系统(xnhun xtng)疾病,第九章,感染性心内膜炎(Infective Endocarditis),第一页，共三十四页。,1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2、熟悉该病的病理(bngl)、并发症 3、了解其病因和发病机理,讲授(jingshu)目的和要求,第二页，共三十四页。,讲授(jingshu)主要内容,概述发病(f bng)机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗,第三页，共三十四页。,感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,体赘生物(shngw)形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损
2、部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,概 述,第四页，共三十四页。,病因 链球菌和葡萄球菌分别(fnbi)占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见,自体瓣膜(bnm)心内膜炎,第五页，共三十四页。,人工(rngng)瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜(bnm)心内膜炎(prothetic valve endocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜
3、炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,第六页，共三十四页。,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要(zhyo)致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,第七页，共三十四页。,一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（二）非细菌性血栓(xushun)心膜炎
4、 血小板微血栓(xushun)和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素,自体瓣膜(bnm)心内膜炎发病机制,第八页，共三十四页。,（三）短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居(dng j)在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,第九页，共三十四页。,（四）细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环(xnhun)中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,第十页，共三十四页。,二、急性 发病机制尚
5、不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼(gg)或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,第十一页，共三十四页。,一、心内感染(gnrn)和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,病 理,第十二页，共三十四页。,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物(shngw),第十三页，共三十四页。,一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础(jch)心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致,临床表现,第十四页，共三
6、十四页。,三、周围体征 多为非特异性，近已不多见，包括：瘀点；脂（趾）甲下线状出血；Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway损害,为手掌和足底(z d)处直径14mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓,第十五页，共三十四页。,四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生(fshng)在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位,第十六页，共三十四页。,五、感染的非特异性症状（一）脾大 见于15%50%、病程6周的患者，急性者少见（二）贫血
7、较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度(zhn d)贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致,第十七页，共三十四页。,一、心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌 脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要(zhyo)发生于急性患者 心肌炎,并发症,第十八页，共三十四页。,二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者三、转移性脓肿 多见于急性患者四、神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎、三种(sn zhn)情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,第十九页，共三十四页。,五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾
8、梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(shn yn)，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见,第二十页，共三十四页。,一、常规检验（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死（二）血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂(r chu)组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性,实验室和其他(qt)检查,第二十一页，共三十四页。,三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗(zhlio)前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且
9、作药敏试验 已用过抗生素者，停药27天后采血,第二十二页，共三十四页。,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心(zu xn)衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,第二十三页，共三十四页。,五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声检查可诊断(zhndun)出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症,第二十四页，共三十四页。,UCG显示(xinsh)主动脉瓣及三尖瓣赘生物,第二十五页，共三十四页。,阳性血培
10、养对本病诊断有重要价值。凡有提示(tsh)细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值,诊断(zhndun)标准,第二十六页，共三十四页。,抗微生物药物治疗 用药原则：早期应用，送3-5次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉(jngmi)用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验,治 疗,第二十七页，共三十四页。,最小抑菌浓度（mini
11、mum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible，S),中介(intermediate,I)和耐药（resistant,R）,指导临床用药(yn yo)。例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml)I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml)R(MIC1.0ug/ml),第二十八页，共三十四页。,金黄色葡萄球菌（急性者的常见(chn jin)致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青号）如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,第二十九页，共三十四页。,草绿色链球菌
12、(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin过敏者选择(xunz)头孢三嗪真菌感染 两性霉素B或氟康唑,第三十页，共三十四页。,外科治疗 人工瓣膜(bnm)置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm)主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流,第三十一页，共三十四页。,未治疗的急性患者几乎(jh)均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率
13、仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,预 后,第三十二页，共三十四页。,有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者(hunzh)，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌,预 防,第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,第三篇 循环系统疾病。瓣膜为最常受累部位，但感染(gnrn)也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。各种感染(gnrn)或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症。赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml)。治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,第三十四页，共三十四页。,