1、糖尿病性视网膜病变(bngbin)Diabetic Retinopathy DR,第一页，共八十三页。,讲课(jing k)内容,糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程(guchng)DR临床表现DR的治疗小结,第二页，共八十三页。,概 述,糖尿病（diabetes）遗传因素(yn s)环境因素发病率在全球范围呈上升趋势,第三页，共八十三页。,概 述,糖尿病的蔓延(mn yn)与以下是有关联的肥胖、暴饮、暴食缺少运动高血压 等,第四页，共八十三页。,概 述,糖尿病主要病理特征：血糖高侵害(qnhi)全身的大、小、微血管,第五页，共八十三页。,糖尿病的四
2、大(s d)并发症,心 脑 肾 眼,糖尿病,第六页，共八十三页。,心、脑、肾-危机生命糖网病-失明(sh mng)，生活质量下降,第七页，共八十三页。,讲课(jing k)内容,糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理(j l)及病理过程DR临床表现DR的治疗小结,第八页，共八十三页。,糖尿病流行病学(li xn bn xu),我国糖尿病患者日益(ry)增多（患病率）1963年全国13省市调查：0.6%1978年上海10万人调查：1.12%1994年北京25岁以上2万人：3.44%2002年 3%-7%2010年 预计 14%2025年,世界DM病人由1995年的
3、1.25亿上升到2.99亿21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）-中国每年新诊断DM至少100万,第九页，共八十三页。,讲课(jing k)内容,糖尿病概述糖尿病流行病学(li xn bn xu)眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结,第十页，共八十三页。,糖尿病对眼部的影响(yngxing),Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film,第十一页，共八十三页。,糖尿病对眼部的影响(yngxing),第十二页，共八十三页。,糖尿病对眼部的影响(yngxing),结膜、角膜
4、干眼症虹膜(hngm)虹膜(hngm)炎晶状体 白内障玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变眼外肌 突发性麻痹性斜视,第十三页，共八十三页。,糖尿病性视网膜病变 对视力(shl)影响最大 发病率最高,第十四页，共八十三页。,讲课(jing k)内容,糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理(bngl)过程DR临床表现DR的治疗小结,第十五页，共八十三页。,什么(shn me)是糖尿病视网膜病变？,第十六页，共八十三页。,长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：出血、水肿(shuzhng)、渗出、视网膜脱离等严重损害视力,第十七页，共八十三页。,经济(jngj)发达国家,
5、美国、英国、德国、法国、丹麦等 2060岁有工作能力的成人(chng rn)糖网病是导致失明的第一疾病美国：患糖尿病15年以上 1型 糖网病发生率63%，其中20%失明 2型 75%视力降至不能工作，其中一半 病人为法律盲人,第十八页，共八十三页。,中国(zhn u),近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变(zhunbin)为以 白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因,第十九页，共八十三页。,对于(duy)糖尿病患者,无论经济(jngj)发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因WHO：糖尿病是导致社
6、会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。,第二十页，共八十三页。,我国的DR 发生(fshng)情况,全国糖尿病调查（2003 年）显示(xinsh)：我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%糖尿病双目失明1.1%DM治疗的水平提高，人口寿命DR致盲.,第二十一页，共八十三页。,重视(zhngsh)不足！,30%50%的糖尿病病人(bngrn)从来不做眼科检查30%已有视网膜病变每年定期作眼科检查的人，不足10%,第二十二页，共八十三页。,相关(xinggun)因素,病程长短血糖(xutng)控制明显相关,第二十三页，共八十三页。,糖尿病的病程(bngchng)
7、视网膜病变,美国(mi u)：15年 63%30年 95%,第二十四页，共八十三页。,患糖尿病的病程(bngchng),中国(zhn u)：510年 10%15年 50%25年 8090%,第二十五页，共八十三页。,相关(xinggun)因素,高血压：美国的研究(ynji)结果显示 血压130/80mmHg肾病,第二十六页，共八十三页。,无关(wgun)因素,性别(xngbi)糖尿病类型,第二十七页，共八十三页。,糖网病的高危(o wi)人群,糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PD
8、R加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积一种独立损害(snhi)视力的危险因素,第二十八页，共八十三页。,讲课(jing k)内容,糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程(guchng)DR临床表现DR的治疗小结,第二十九页，共八十三页。,DR的发病机理及病理(bngl)过程,高血糖 视网膜缺血、缺氧(qu yn),周细胞(xbo)丧失,内皮细胞增生基底膜增厚,官腔狭窄闭塞,视网膜缺血缺氧,新生血管,牵拉性视网膜脱离,出血,青光眼,第三十页，共八十三页。,DR的基本(jbn)病变,毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血
9、管形成出血、渗出、膜增殖(zngzh)、牵拉性视网膜脱离,第三十一页，共八十三页。,讲课(jing k)内容,糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响(yngxing)糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗小结,第三十二页，共八十三页。,临床(ln chun)症状,早期：多数患者没有任何临床症状！糖网病是导致失明的无形杀手！晚期：严重视力下降（出现视网膜大片出血(ch xi)、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）,第三十三页，共八十三页。,眼底(ynd)表现-有特征性,微血管瘤出血斑渗出视网膜静脉(jngmi)扩张、动脉变细、小血管闭塞新生血管玻璃
10、体积血牵拉性视网膜脱离,第三十四页，共八十三页。,眼底(ynd)表现,视盘Optic disc,Macula lutes,Fovea centralis,第三十五页，共八十三页。,增殖(zngzh)前preproliferative,backgroud,proliferative,第三十六页，共八十三页。,非增殖(zngzh)型病变：（nonproliferative diabetic retinopathy NPDR）,微血管瘤microaneurysm出血hemorrhages硬性渗出hard exudates软性渗出/棉绒斑cotton-wool spots水肿edema血管改变(gib
11、in)：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细黄斑病变,第三十七页，共八十三页。,NPDR微血管瘤 microaneurysm,视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现(bioxin)：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光Microaneurysm 是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有,第三十八页，共八十三页。,NPDR 出血(ch xi),出血：位于retina 各层小点状或圆形出血多
12、位于视网膜深层条状(tio zhun)或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光,第三十九页，共八十三页。,硬性(yngxng)渗出 hard exudates,机理(j l)：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积眼底表现：边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布FFA：不显影,第四十页，共八十三页。,NPDR棉绒斑 cotton-wool spots,机理：毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现：白色棉絮(minx)样团块
13、，常位于血管分叉处FFA：毛细血管非充盈区的低荧光Cotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标志,第四十一页，共八十三页。,水肿(shuzhng)edema,机理：血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿(shuzhng)）导致retina edema,以macula最容易受累眼底表现：retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿FFA：水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光,第四十二页，共八十三页。,毛细血管(mo x xu
14、un)闭塞 capillary closure,FFA显示无灌注区（低荧光）随病变(bngbin)加重，由少到多,第四十三页，共八十三页。,视网膜血管(xugun)改变,静脉：扩张(kuzhng)，粗细不均动脉：变细视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities,第四十四页，共八十三页。,NPDR 黄斑(hungbn)病变,黄斑病变：1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚2）黄斑缺血3）脂类渗出FFA：毛细血管(mo x xu un)无灌注OCT:视网膜增厚 中心凹消失等,第四十五页，共八十三页。,增殖(zngzh)型病变增殖(zngz
15、h)期proliferative diabetic retinopathy PDR,新生血管neovascularization玻璃体积血vitreous hemorrhages视网膜增殖(zngzh)膜proliferative membrane牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment,第四十六页，共八十三页。,PDR新生(xnshng)血管neovascularization,树枝状、网状位于(wiy)optic disc-NVD位于其他视网膜 elsewhere-NVEFFA：迅速大量渗漏荧 光素，呈高荧光,第四十七页，共八十三页。,糖尿病致盲过程(g
16、uchng),正常人 糖尿病患者(hunzh)非增生期 增生期 终末期（RD NVG）,第四十八页，共八十三页。,国际标准(u j bio zhn)分级2002年,五级无明显DR 不治疗 6月-1年查眼底轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光(jgung)重度非增殖性糖网病 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光增殖性糖网病 新生血管形成；玻璃体内出血，视网膜前出血 激光 视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光,第四十九页，共八十三页。,检查(jinch)手段,眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光(ynggung)血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）,第五十页，共八十三页。,讲课(jing k)内容,糖尿病概述糖尿病流行病学眼部影响糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理(bngl)过程DR临床表现DR的治疗小结,第五十一页，共八十三页。,如何(rh)治疗？,可防、可治,第五十二页，共八十三页。,基础治疗(zhlio)-病因治疗,擒贼