1、关于(guny)肝功能检查的综合评估,中日友好医院检验科,第一页，共四十页。,肝脏是人体 的一个重要器官，功能很多，主要包括：合成功能：如白蛋白、前白蛋白；排泄功能：如胆红素、胆汁酸；代谢功能（解毒功能）：如安替比林、氨基比林；免疫功能：如球蛋白等；其他标志性检验：如各型病毒性肝炎血清学标志；肝细胞坏死(hui s)损伤的标志（如ALT、AST）；胆汁淤积性疾病的标志；自身免疫及先天遗传性疾病等的标志。,第二页，共四十页。,为了指导治疗，不仅需要诊断性标志，更需要对肝病严重程度及预后进行判断评估。1.作出肝功有无损伤的早期诊断。2.有助于进行鉴别不同性质的疾病。3.根据评估结果选择恰当的治疗。
2、4.对各种疗法的治疗效果(xiogu)进行疗效评估。5.对疾病的严重程度与预后作出判断。,第三页，共四十页。,为了有效进行肝功综合评估，必须临床与检验结合。首先提出肝功综合评估方案的是美国两名外科医生，Charles G.Child,3rd 和 Jeremiah G.Turcotte。为了判断它们在进行肝硬化门脉高压手术时，为了了解肝脏的储备多少，以至耐受手术的程度，以及手术死亡率与手术风险大小，依据131例肝硬化门腔吻合术的经验，创立了著名的Child Turcotte肝功分级(fn j)法，这一分级(fn j)是将临床与实验指标相结合的。,第四页，共四十页。,Child-Turcotte
3、肝功能分级(fn j)(CTC),1.Child III CG,Turcotte JG.Surgery and Portal Hypertension.In:Child III CG,ed.The liver and portal hypertension.Volume 1.Major problems I n clinical surgey Philadelphia:Saunders,1964;50.,第五页，共四十页。,1973年，Pugh为了克服Child-Turcotte分级的缺陷而对其作了修改，即Child-Turcotte-Pugh 分级。他用凝血酶原时间（PT）代替(dit)了营
4、养状况这个最主观的指标.,第六页，共四十页。,Child-Turcotte-Pugh评分(png fn)(C-T-P评分(png fn)-,-,总分 5-6分为(fn wi)A级；7-9分为(fn wi)B级；9-11分为(fn wi)C级,Pugh RN,Murray-Lyon IM,Dawson JL,Williams R.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices.Br J Surg,1973，60:646-649.,第七页，共四十页。,这一分级应用了近50年，对肝病临床是有贡献的，但对日益受到重视的肝移植
5、，它显得是不够的。进入21世纪后，人们又提出一个肝功严重度的指数即MELD，它是一个数学模型，开始(kish)时用于判断TIPS的适应症与效果，以后又被应用到判断肝移植受体病情严重度，特别是它 的短期死亡危险度决定肝移植后选表上的患者移植先后顺序，作为相对短缺肝源的依据，也弥补了Child-Turcotte-Pugh的不足。,第八页，共四十页。,变量 回归系数 回归系数标准 P 血清肌酐（Loge)0.957 0.142 0.01血清胆红素（Loge)0.378 0.117 0.01INR（Loge)1.120 0.331 0.01病因(bngyn)0.643 0.221 0.01（病因：胆汁
6、性或酒精性0；其它1）,评估TIPS患者的生存模型（N=231，死亡(swng)人数=110）,第九页，共四十页。,TIPS患者生存模型(mxng)的评价存活时间的可能性天数 1 7 30 90 183 365 730S0（t)0.990 0.966 0.860 0.707 0.621 0.551 0.428S0（t)即生存可能性,第十页，共四十页。,MELD（Model for end-stage liver disease)R=3.8*Loge(胆红素mg/dl)+11.2*Loge(INR)+9.6*Loge(肌酐mg/dl)+6.4*病因（病因：胆汁性或酒精性0；其它1）S(t)=S0
7、(t)exp(R-R0)S(t):个体TIPS t年的生存可能性S0(t)：经历(jngl)TIPS患者的平均可能生存率R0：研究人群的危险分数1。127R：个体的危险分数,第十一页，共四十页。,如一名丙肝肝硬化患者(hunzh)胆红素为4.2mg/dl，INR为1.2，肌酐为1.9mg/dl,R=0.378*Loge4.2+1.120*Loge1.2+0.957*Loge 1.9+0.643*1=2.003 S(t)=0.707exp(2.003-1.127)=0.44,第十二页，共四十页。,2001年11月UNOS(美国器官共享网络(wnglu)将MELD应用于肝移植。因它可以较准确判断终
8、末期肝病患者1周、3月、1年死亡危险度。且在4组患者得到验证:包括失代偿期肝硬化住院患者、非胆汁性肝硬化门诊患者、原发性胆汁性肝硬化患者、80年代非选择性肝硬化患者，3个月内死亡率的C统计值分别为0.87、0.80、0.87及0.78。MELD的有效性仍在评估中。,第十三页，共四十页。,Child-Turcotte-Pugh评分到MELD评分主要用于终末期肝病患者肝病严重程度的评价，对早期肝病患者肝脏损伤的功能变化无能为力。这些早期的变化是从无到有的动态发展过程，对其判断目前只能笼统(lng tng)的都包括在Child-Turcotte-Pugh A级，对达不到A级的患者临床上尚无准确评判标
9、准，因此急需建立肝损伤早期评价系统，否则不利于“早诊断、早干预、早治疗”。,第十四页，共四十页。,关于早期评估系统的建立，目前尚无成熟方案，姑且以Child-Turcotte-Pugh的五项指标(zhbio)来观察目前评估早期诊断中存在的问题。,第十五页，共四十页。,血清(xuqng)白蛋白,832例肝硬化患者，从44个指标中通过多元回归，筛选出7项指标对肝硬化预后意义较大，它们是：白蛋白、腹水、脑病、胆红素、上消化道出血次数、血小板和年龄。其中白蛋白对肝硬化预后意义较大。如何作到评价白蛋白的精细定量以区别白蛋白数据的差异究竟来自于检测方法的批间差异，还是肝功损伤(snshng)后改善或恶化的
10、真实反映？A 23g/L25.3g/L？一例患者 A 4.67 g/L，4.73 3g/L，4.82g/L？,第十六页，共四十页。,血清(xuqng)前白蛋白,血清前白蛋白（PA）在肝脏合成，分子量60KD，电泳速度较白蛋白快，故叫前白蛋白，半衰期只有1.9天，可及时(jsh)反映肝内蛋白合成功能，比白蛋白更为灵敏。测定方法：免疫比浊法参考值：200-400mg/L临床意义：各种肝病如肝癌、肝硬化、慢性肝炎均有明显减低。,第十七页，共四十页。,血氨测定(cdng),正常人血液内仅有少量的氨，这是因为来自蛋白质代谢过程中产生的氨在肝脏通过鸟氨酸循环转变成尿素(nio s)，并通过肾脏排出体外。外
11、源性氨主要是肠道微生物对食物蛋白的分解产生通过门脉系统吸收入血，再经鸟氨酸循环通过肾脏排出体外。测定方法：酶动力学法，受水质的影响大，对仪 器要求高，否则测定结果变异较大。干化学法：方法稳定，变异较小。注意事项：采集标本后60分钟内完成测定，否则随着时间的延长，结果升高。,第十八页，共四十页。,总胆汁酸测定(cdng),胆汁酸分初级胆酸和次级(c j)胆酸，初级胆酸在肝脏由胆固醇转化生成，主要为胆酸和鹅脱氧胆酸，与苷氨酸或牛黄酸结合而形成结合胆酸；初级胆酸到肠道后经细菌分解而形成次级(c j)胆酸，主要为脱氧胆酸、少量石胆酸及微量熊脱氧胆酸。,第十九页，共四十页。,胆汁酸的生理(shngl)作
12、用,1：影响(yngxing)胆汁的分泌，胆汁酸向胆汁主动运输，促进水分和溶质的排出，维持胆固醇与卵磷脂的分泌。2：对胆固醇代谢的影响，胆固醇的排泄是通过肝脏合成胆汁酸后进行排泄的。3：对脂肪的吸收、转运、分解代谢起重要作用，提高脂类溶解度，促进脂肪乳化、脂解和脂类的吸收。,第二十页，共四十页。,胆汁酸的测定方法,1、色谱法。2、酶比色法3、循环(xnhun)酶放大比色法。,第二十一页，共四十页。,胆汁酸测定(cdng)注意事项,1、由于空腹(kngf)和餐后TBA水平差异较大，所以要空腹(kngf)取血。2、由于方法学的原因，该方法常受到其他一些实验的交叉污染，而引起假性升高。要特别注意实验
13、试剂的选择和防污染程序的设置。,第二十二页，共四十页。,ALP在碱性条件(tiojin)（PH9-10），可水解多种磷酸酯，分布于肝、肾、胎盘、小肠及骨骼中，主要位于细胞膜表面，正常人血清中ALP主要来自骨骼系统的成骨细胞，由肝胆系统进行排泄。临床意义：1、生理性增高：儿童、青少年骨骼生长期，妊娠妇女。2、肝胆疾病：阻塞性黄疸，各种肝炎、肝癌、肝硬化。3、骨骼系统疾病：骨肿瘤、骨折、骨炎、佝偻病。,第二十三页，共四十页。,PT（凝血酶原时间(shjin)）全国肝炎诊断标准肝硬化失代偿PTA60%、重症肝炎40%；而MELD应用的INR，同时是反映凝血酶原时间究竟谁更真实反映了临床情况？文献中关
14、于PTA还是INR孰更客观反映肝功的变化，尚存在争议？凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X孰对肝硬化早期诊断更有价值？,第二十四页，共四十页。,腹水(fshu)：区分腹水是漏出液还是渗出液的传统方法是否要被SAAG代替。,指标(zhbio)准确性 SAAG检测门脉高压 96.7%AFTP2.5g/dl检测渗出液 55.6%LDH，AF/S4（腹水/血清）的 LDH，TP检测渗出液 57.0%,Bruce A.Runyon.Textboook of Gastroenterology,3rd,ed,1999,.,第二十五页，共四十页。,门脉高压相关组与非门脉高压相关组SAAG值 SAAG（
15、g/L)门脉高压相关组 21.2 5.1 P 0.001 非门脉高压相关组 7.4 3.5 诊断(zhndun)准确性SAAG 95%腹水总蛋白 83%腹水白蛋白 84%腹水比重 78%腹水血清总蛋白比值 91%腹水乳酸脱氢酶 61%,刘方旭，等。中华消化(xiohu)杂志2002，22；175。,第二十六页，共四十页。,氨基转移酶（ALT和AST）,催化的反应 ALT-酮戊二酸+L-丙氨酸 L-谷氨酸+丙酮酸 AST-酮戊二酸+L-天冬氨酸 L-谷氨酸+草酰乙酸 分布（1（1）丙氨酸氨基转移酶（ALT），分布大致为肝肾心骨骼肌，主要存在于肝细胞浆中，ALT是肝损伤十分灵敏的指标。（2（2）天
16、冬氨酸氨基转移酶（AST），分布大致为心肝骨骼肌肾），主要存在于心肌(xnj)中，用于诊断AMI。在肝中AST存在于线粒体内，肝脏病变累及线粒体时AST才会超过ALT。,第二十七页，共四十页。,参考值 速率法 ALT 35 U/L AST 40 U/L临床意义一ALT（1）急性病毒性肝炎ALT迅速增高，其高低(god)与临床病情的轻重相平行，且恢复期最后降至正常，是判断急性肝炎是否恢复的很好的指标。（2）慢性肝炎、脂肪肝ALT轻度升高。（3）重症肝炎大量肝细胞坏死，ALT仅轻度增高，但胆红素却进行性升高，即胆酶分离，此是肝细胞坏死的征兆。二AST（1）急性心肌梗死AMI发病后4-8H增高，16-48H达峰值3-6日恢复（2）急性风湿性心肌炎、心脏手术、心功能不全均可升高。（3）急性肝炎也可升高，但肝硬化时AST升高更明显。,第二十八页，共四十页。,三血清AST/ALT比值参考值 AST/ALT 约1.15临床意义 AST/ALT比值对进一步估计肝细胞损害的严重程度(chngd)有意义，并对判断肝炎的转归特别有价值。AST ALT AST ALT AST ALT AST ALT 急性肝炎