1、原发性肝细胞癌(HCC)的诊疗(zhnlio)现状,第一页，共四十一页。,内容(nirng)概要,1.流行病学2.诊断 3.肿瘤分期4.治疗(zhlio)现状,第二页，共四十一页。,肝癌(n i)流行病学现状,第三页，共四十一页。,肝癌:全球第六位最常见(chn jin)恶性肿瘤,肝癌(n i)是第三位最常见肿瘤相关性死亡原因1HCC是成年人最常见的肝脏原发性恶性肿瘤2,1.Parkin DM,et al.CA Cancer J Clin 2005;55:74108 2.Pons-Renedo F,Llovet JM.Med Gen Med 2003;5:11,最常见(chn jin)恶性肿瘤
2、1,第四页，共四十一页。,世界范围内肝癌的发病率:存在地区(dq)差异,每100,000人口(rnku)的发病率*,南亚(NnY)中部,北欧,南美洲,澳大利亚/新西兰,北非,西亚,中美洲,北美,东欧,西欧,南非,加勒比海地区,南欧,西非,世界,东南亚,东非,中非,东亚,0,5,10,15,20,25,30,35,40,地区,*标准化年龄,世界上不同地区的肝癌发病率(2002),GLOBOCAN 2002 database.Available at http:/www-dep.iarc.fr/,第五页，共四十一页。,中国(zhn u)为HCC高发地区,Global Cancer Statisti
3、cs,2002.CA Cancer J Clin 2005;55;74-108,2002年全球(qunqi)新发病例 626,162中国病例占55，约344,000男性高发于女性(2.67:1),第六页，共四十一页。,HCC的危险因素(yn s):地域差异,20%,50-70%,70%,70%,10-20%,10-20%,10-20%,10%,丙肝,亚洲(y zhu)/非洲*,*日本(r bn)除外,Llovet JM,et al.Lancet 2003;362:190717,酒精,其他,乙肝,日本,欧洲/北美,所有地区,第七页，共四十一页。,肝癌的诊断(zhndun)及分期,第八页，共四十一
4、页。,HCC的诊断(zhndun),常见的HCC诊断性检查:超声其它放射学检查CTMRI胸部X线片活检(hu jin)肿瘤标记物血清AFP检测体格检查与病史肝功能检测,肿瘤(zhngli),HCC的CT检测图像,CT=computed tomography电子计算机断层摄影法;MRI=magnetic resonance imaging(核)磁共振影像学;AFP=alfa-胎儿球蛋白,http:/www.nccn.org,第九页，共四十一页。,早期诊断率低，确诊(quzhn)时多数已达到中晚期1。,早期诊断率低、预后(yhu)不良,2个随机研究中未经治疗的HCC患者的自然生存(shngcn)时
5、间（n102）2-4,1.Llovet JM.Gatroenterology 2005;40:225352.Llovet JM.Hepatology 1999;29:6273.Bruix J,et al.Hepatology 1998;27:1578834.Castells A,et al.Gastroenterology 1995;109:917225.Cancer Facts&Figures 2004.American Cancer Society.Available at:http:/www.cancer.org.Accessed April 6,2005.,5年生存率低：216,199
6、2-19995,第十页，共四十一页。,HCC分期(fn q):简介,对肿瘤进行准确分期有利于判定预后及指导治疗1 HCC的准确期难度较大：1大多数患者有潜在的肝脏疾病患者预后的关键评价指标尚不完全明确不同疾病阶段的预后指标可能不同治疗指南推荐较好的HCC分期系统应同时(tngsh)考虑2肿瘤发展阶段肝脏功能患者健康状况治疗对患者的影响目前已经制定了多种分期系统,1.Llovet JM,et al.J Gastroenterol 2005;40:225352.Marrero JA,et al.Hepatology 2005;41:70716,第十一页，共四十一页。,常见HCC分期(fn q)系统
7、:概述,1.AJCC Cancer Staging Manual 6th Edition.2002;2.Schafer DF,Sorrell MF.Lancet 1999;353:12537;3.Makuuchi M,Kokudo N.World J Gastroenterol 2006;12:8289;4.CLIP.Hepatology 1998;28:7515;5.Llovet JM,et al.Semin Liver Dis 1999;19:32938;6.Leung T,et al.Cancer 2002;94:17609,TNM=肿瘤-区域淋巴结-转移tumornodemetasta
8、ses;JISS=日本综合分期系统 Japanese Integrated Staging System;CLIP=意大利肝癌评分系统Cancer of the Liver Italian Program;BCLC=巴塞罗那临床(ln chun)分期;CUPI=香港中文大学预后指数Chinese University Prognostic Index,第十二页，共四十一页。,巴塞罗那临床肝癌分期(fn q)与治疗策略(BCLC),极早期(zoq)(0),早期(zoq)(A)PS 0,中期(B)PS 0,晚期(C)PS 1-2,终末期(D),肝移植,化疗栓塞,新药治疗,手术切除,PEI/RF,随
9、机对照试验(50%),门脉转移,N1,M1,伴随疾病,有,无,3 个瘤体 3cm,上升,正常,单个HCC,2cm,肝门静脉压力/胆红素,HCC,Adapted from Llovet JM,et al,Lancet 2003;362:190717 Copyright 2003,with permission from Elsevier,第十三页，共四十一页。,原发性肝癌(n i)的临床诊断与分期标准：中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年9月广州会议,第十四页，共四十一页。,分期(fn q)系统尚存争议,亟待统一认识，明确(mngqu)治疗方案,第十五页，共四十一页。,肝癌治疗(zhlio)现状
10、,第十六页，共四十一页。,HCC的治疗(zhlio)现状,治愈性治疗方案为早期HCC患者的治疗首选手术切除、肝移植、局部消融覆盖约3040的HCC早期患者中晚期HCC患者：70%无法(wf)接受治愈性治疗肝动脉化疗栓塞（TACE）仅对部分患者有益放化疗均不敏感,Llovet JM,et al.Lancet 2003;362:190717,第十七页，共四十一页。,手术切除的最佳条件：单发(dn f)性HCC Child-Pugh A 无门脉高压 胆红素正常,Llovet JM,et al.Hepatology 1999,早期HCC的治疗(zhlio):手术切除,第十八页，共四十一页。,早期HCC
11、的治疗:手术(shush)切除,Llovet JM,et al.J Gastroenterol 2005;40:22535,手术(shush)切除:回顾性研究中患者的生存率,*手术切除后的随机试验 辅助(fzh)疗法,第十九页，共四十一页。,近20年来尽管小肝癌切除例数增加(zngji)10+倍，5年生存率提高缓慢,上海复旦大学肝癌(n i)研究所资料,N=194,N=2516,早期HCC的治疗(zhlio):手术切除,第二十页，共四十一页。,外科手术切除(qich)的局限性,适用于单发(dn f)肿瘤且肝功能良好的患者5年生存率尚不理想70%的患者在5年内出现复发辅助疗法尚未被证实,第二十一
12、页，共四十一页。,早期HCC的治疗(zhlio):肝脏移植,Llovet JM,et al.J Gastroenterol 2005;40:22535,肝脏移植:回顾性研究(ynji)中患者的生存率,肝移植的局限性肝源不足适于年轻且无其他重大疾病的患者适用于不能接受外科手术切除的患者（如肝硬化）移植后排斥(pich)反应、移植后复发、病毒再感染是潜在问题,第二十二页，共四十一页。,早期HCC治疗(zhlio)：经皮消融,用于不适合手术的早期患者化学或加热消融(xiorng)使肿瘤细胞坏死PEI（经皮无水酒精注射）被广泛应用对于ChildPugh A且单一病灶3cm的患者疗效最好（5年生存率达4
13、050）射频消融（RFA）：对于病灶2cm的患者，其疾病控 制率和生存率比PEI更好，不过并发症较多,Llovet JM,et al.J Gastroenterol 2005;40:22535Bruix J,Hepatology 2005;42:1208-36,第二十三页，共四十一页。,晚期HCC治疗：动脉(dngmi)栓塞/化疗栓塞,Adapted from Llovet JM,et al.Lancet 2003;362:190717Copyright 2003,reproduced with permission from Elsevier,试验患者人数(rn sh)随机效应模型的优势比(
14、95%置信区间)Lin et al,199863GETCH,199596Bruix et al,199880Pelletier et al,199873Lo et al,200279Llovet et al,2002112总计503,异质性 p=0.14,0.010.10.51210100,有利于治疗(zhlio)组有利于对照组,p=0.017,meta 分析显示TACE治疗总体显示生存获益1,第二十四页，共四十一页。,介入(jir)治疗的现状：局限性,仅适用于不能切除的非转移性HCC患者大肝癌(n i)难以彻底清除，需要反复多次治疗不适宜肝功能失代偿者可伴严重并发症TACE后复发及转移率较高
15、栓塞不全、侧支循环建立TACE后VEGF上调、新生血管增生,1.Liou TCet a1Pulmonary metastasis hepatocellular carcinoma associated with transarterial chemoembolization J Hepatology1995，23：5635682.Sergio A,et al.Am J Gastroenterol 2007;23:563-568,抗血管生成药物可能(knng)减少介入后的复发和转移率,第二十五页，共四十一页。,晚期 HCC的治疗:全身(qun shn)单药化疗,PR=部分(b fen)应答;CR
16、=完全应答,第二十六页，共四十一页。,晚期HCC的治疗:全身(qun shn)单药化疗,PIAF=顺铂,阿霉素,5-氟尿嘧啶(5-FU)与干扰素-(IFN-),第二十七页，共四十一页。,晚期(wnq)HCC的治疗:全身联合化疗,UFT=尿嘧啶,第二十八页，共四十一页。,内科治疗(zhlio)现状：问题,对化疗药物具有普遍耐药性随机对照试验中，尚没有(mi yu)化疗方案显示出生存受益大量的毒性反应限制了细胞毒性化疗方案的使用最常用的试验药物是阿霉素,1.Lai cancer（1988）62：479,一项随机对照试验中，阿霉素治疗(zhlio)组25%的患者出现致死性并发症1,迫切需要有效治疗晚期HCC的药物,第二十九页，共四十一页。,HCC 的靶向治疗(zhlio)：分子病理学,肝癌形成中的多种机制1肝硬化后的组织损伤1种或多种肿瘤基因(jyn)或肿瘤抑制基因(jyn)发生突变细胞信号通路异常，包括2血管原性信号通路Wnt/-catenin通路PI3K/AKT/mTOR通路Raf/MEK/ERK通路这些信号通路提供了分子靶向治疗的理论依据,AKT=蛋白激酶B protein kinas