1、胸腔(xingqing)积液,新华医院(yyun)崇明分院呼吸科 章敬玉,第一页，共四十页。,脏层胸膜(xingm)厚于壁层胸膜(xingm),stomas,第二页，共四十页。,膜腔内液体由壁层胸膜产生液体主要由壁层淋巴(ln b)微孔吸收脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,第三页，共四十页。,Circulation of pleural fluid,parietal wall visceral,Hydrostatic pressure 30,plasma oncotic pressure+34,intrapleural pressure-5,oncotic pressure+5,Hy
2、drostatic pressure 24,plasma oncotic pressure+34,Out:24+5+5-34=0,Out:30+5+5-34=6,第四页，共四十页。,第五页，共四十页。,胸腔(xingqing)积液定义,6,由于全身或局部(jb)病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸液)。,第六页，共四十页。,第七页，共四十页。,第八页，共四十页。,9,1、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特
3、有疾病。2、胸腔积液可以(ky)是单因素也可以(ky)是多因素共同作用的结果。一病多因。,注意(zh y)点：,第九页，共四十页。,临床表现,积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别,咳嗽胸痛(xin tn)呼吸困难,症状(zhngzhung),症状是变化的,积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；,速度(sd)量性质,基础病变症状,第十页，共四十页。,临床表现：一症状：轻重不一，呼吸困难，胸痛，咳嗽 结核性：发热，中毒症状 恶性(xng)：消瘦，原发部位肿瘤的表现 炎性积液：呼吸道感染表现 其他：心功能不全，尿毒症等二体征：胸腔积液和原发病体征,
4、第十一页，共四十页。,辅助(fzh)检查,X线：0.30.5L-肋膈角变钝 积液增加-外高内低弧形影 第四前肋以下(yxi)为少量 第四与第二前肋之间为中等 第二前肋以上为大量 平卧位-整个肺野透光度降低分类：游离性积液 局限性积液：包裹性积液 叶间积液 肺底积液,第十二页，共四十页。,X线表现：中下肺野大片致密(zhm)影，肋膈角及膈顶影消失，渗液曲线外高内低，斜行凹面,游离(yul)性胸腔积液,第十三页，共四十页。,300ml以下正位片上难以发现(fxin)（液体首先积聚于后肋膈角）300ml以上表现为外侧肋膈角变钝，（CT易发现）,少量(sholing)积液,第十四页，共四十页。,患侧肺
5、野均匀致密，仅肺尖部透明。纵隔(zngg)向健侧移位，肋间隙增宽,大量(dling)积液,第十五页，共四十页。,局限性叶内积液,第十六页，共四十页。,包裹(bogu)性积液,肺下积液,第十七页，共四十页。,CT和MRI：进一步了解纵隔(zngg)、肺内情况B超：胸水定位,其它辅助(fzh)检查,第十八页，共四十页。,左侧胸腔(xingqing)积液 CT扫描图像,第十九页，共四十页。,胸水常规(chnggu)和生化检查,第二十页，共四十页。,渗出液与漏出液的区别(qbi),渗出液 漏出液细胞(xbo)500*106/L 1.018 30g/L 0.6(200u)0.5 1.56mmol/L,第
6、二十一页，共四十页。,胸水细胞(xbo)分类,中性粒细胞-急性炎症 淋巴细胞-结核性、恶性 嗜酸细胞-寄生虫、结缔组织病 红细胞5*109/L-恶性肿瘤(xng zhng li)、结核 血细胞比容外周血的50%-血胸,第二十二页，共四十页。,其他：胸水PH，病原体，类脂，葡萄糖，ADA，M免疫学检查(jinch)，肿瘤标志物,第二十三页，共四十页。,胸膜活检：简单、易行、损伤性小阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查有种植的可能。胸腔镜或开胸肺活检：主要用于恶性胸腔(xingqing)积液病因诊断。胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%
7、,第二十四页，共四十页。,How to diagnosis?,第二十五页，共四十页。,胸腔积液诊断(zhndun)思路？渗出液 漏出液？病因渗出性 漏出性结核 心、肝、肾肿瘤炎症,？胸水,第二十六页，共四十页。,结核性 癌性年龄 青年 中老年中毒 有 无胸痛 短暂锐痛 持续隐痛血丝痰 无 可有胸液量 少中 大量，抽后生长(shngzhng)快胸水外观 草黄色 多血性细胞类型 淋巴细胞，间皮5%大量间皮细胞LDH 200 500ADA 45 45CEA 20 20脱落细胞 阴性 阳性活检 结核性肉芽肿 肿瘤组织CT 肺内无占位 占位病变PPD 阳性或强阳性 阴性,第二十七页，共四十页。,类肺炎(
8、fiyn)性胸腔积液和脓胸：发热、咳嗽咳痰、胸痛等呼吸系统感染征象，积液量少到中等，外周血白细胞增加，影像学可发现肺部炎性病灶，胸水为渗出液，脓胸时白细胞10000 106/L，PH7.07.1,Glu5001000U/L,第二十八页，共四十页。,胸腔穿刺抽液 目的：1有助于诊断，2解除肺及心、血管受压，改善呼吸，3防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能(gngnng)免受损伤。4抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5有助于使被压迫的肺迅速复张。,治疗(zhlio),第二十九页，共四十页。,注意事项：,注意抽液速度和量。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿。注意胸膜反应。抽液时若发生表现
9、为头晕、冷汗、心悸(xnj)、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液。使患者平卧，必要时皮下注射0.1肾上腺素05mL。密切观察病情，注意血压，防止休克。,第三十页，共四十页。,治疗结核性：抽液抗痨皮质激素：改善毒性症状，加速 胸液吸收，减 少胸膜粘连(zhnlin)，疗程46周,第三十一页，共四十页。,32,糖皮质激素治疗(zhlio)糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激
10、素，通常用泼尼松或泼尼松龙2530mgd，分3次口服；待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，般疗程约46周。,第三十二页，共四十页。,肿瘤性：全身化疗，胸腔内注药（化疗药，生物免疫(miny)调节剂，粘连剂）细菌性：引流（抽液、闭式引流）抗感染（全身，胸腔）,第三十三页，共四十页。,临床(ln chun)病例,病史:男性，25岁主诉(zh s):发热伴咳嗽一周，胸闷三天现病史：患者于一周前无明显诱因下出现发热，体温高峰38-39，以午后发热为主，同时伴乏力，干咳为主，于入院前三天出现明显胸闷不适，外院胸部X线显示右侧胸部大
11、片密度增高影，纵隔向左侧移位。遂收入院。既往无其他慢性疾病史。,第三十四页，共四十页。,第三十五页，共四十页。,体格检查,一般情况可，消瘦，T：38.3,P90次/分,R20次/分,BP90/60mmHg胸部体征：望诊：右侧呼吸运动减弱，右侧饱满(bomn)触诊：气管向左侧移位，右侧呼吸活动 度减弱，触觉语颤减弱 叩诊：呈浊音 听诊：右侧呼吸音消失,第三十六页，共四十页。,最可能的诊断是什么(shn me)？需要进行哪些检查？,第三十七页，共四十页。,思考题1.胸腔积液形成的机制，各举例说明。2.渗出液和漏出液的鉴别诊断。3.结核性胸腔积液和恶性胸腔积液的鉴别诊断。4.结核性胸腔积液的治疗(zhlio)原则。,第三十八页，共四十页。,谢 谢！,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,胸腔积液。2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。二体征：胸腔积液和原发病体征。渗出液与漏出液的区别。PH7.07.1,Glu5001000U/L。望诊：右侧呼吸运动减弱，右侧饱满(bomn)。度减弱，触觉语颤减弱。2.渗出液和漏出液的鉴别诊断。谢 谢,第四十页，共四十页。,