1、脓毒症患者液体(yt)复苏若干问题2014脓毒症指南解读,上海交通大学医学院附属(fsh)新华医院王树云EICU,第一页，共四十五页。,病例(bngl),男性 66岁 退休工人主诉：腹泻天,无尿7小时。既往史：高血压3级 极高危 脑梗（右侧(yu c)肌力下降，言语含糊后遗症）,第二页，共四十五页。,现病史(bn sh),11月4日上午（入院前两天），进食隔夜炒饭后出现反复腹痛，腹泻，水样泻，约30次，同时伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容(nirng)物。11月5日2AM急诊二楼口服抗感染及补液治疗。11月5日3PM 急诊二楼复诊，多项指标异常，补液后发现有花斑，考虑严重脓毒症,10pm转抢救室
2、。11月5日10-12pm抢救室患者高热，无尿。11月6日临晨收EICU,第三页，共四十五页。,化验室检查和容量(rngling)指标,第四页，共四十五页。,入院(r yun)查体,查体：体温39.1 脉搏(mib)130次/分 呼吸38次/分 血压158/78mmHg神清，气促，双肺未及干湿性罗音，腹部膨隆，肠鸣音 8次/分，四肢花斑行胃肠减压及CRRT置管，于2am开始上机 CRRT CVVHDF模式(双连法）,第五页，共四十五页。,11月6日 凌晨(ln chn)EICU,第六页，共四十五页。,死亡原因(yunyn)？经验教训？如何做的更好？,讨论(toln)与思考,第七页，共四十五页。
3、,一、重视(zhngsh)不足,严重脓毒症在非冠心病ICU死亡率最高严重脓毒症的死亡率等同于AMI 9.3%脓毒症死亡率20%-30%，严重脓毒症30%-40%，发生ARF 50%-80%，MODS 90%起病24小时内的病情变化与预后(yhu)相关性最为密切，早期目标治疗可使死亡率下降10%-20%,第八页，共四十五页。,脓毒性休克的早期(zoq)识别,34的严重脓毒症、24的感染性休克患者在急诊室期间并不满足SIRS标准病史询问：重要线索察言观色：精气神，时刻堤防生命体征：如有异常，警报响起体格检查：体温(twn)、毛细血管充盈时间实验室检查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D
4、、SCr、Lac、TBil、BE、血培养等等，全面+反复影像检查：寻找感染灶随访患者加强宣教：体温、状态、尤其尿量,第九页，共四十五页。,机会(j hu)一再错过,首诊毫无戒备（如果测了体温查了PCT）复诊发现PCT明显升高后（如果行EGDT）发现皮肤(p f)花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EGDT,最后没有了如果(rgu)，我们只能期待下一次,第十页，共四十五页。,教训(jio xun)深刻,首诊凌晨2点有高血压脑梗史可能由于发热脑梗影响(yngxing)表达对于首次实验室检查结果未予重视血常规+CRP+PCT组成铁三角短时间内主动复诊高危患者PCT=TNT,第十一页，共四十
5、五页。,脓毒症的巴塞罗那(b si lu n)宣言2002年,拯救(zhngji)sepsis的全球性行动,2002年10月 ACCPSCCM等11个国际组织近20年的研究成果和治疗(zhlio)指南,5年内降低病死率25%,第十二页，共四十五页。,脓毒症相关(xinggun)概念,SIRS脓毒症（Sepsis）：感染+全身炎症反应综合严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+组织灌注不足(bz)或器官功能障碍脓毒性休克（Septic shock）：脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压多器官功能障碍综合征（MODS）：（Multiple Organ Dysfunction Syndrome
6、),第十三页，共四十五页。,全身(qun shn)炎症反应综合征（SIRS),机体对致炎刺激(cj)后产生的一系列全身性地由炎症介质参与的炎症反应、其实质是：机体在受到损伤时的一个反应过程,诊断标准 体温38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有(jyu)以上二项以上即可诊断为SIRS,第十四页，共四十五页。,脓毒症（Sepsis）,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤(snshng)的病理生理过程及一组临床表现,感染+炎症(ynzhng)反应+器官损
7、害,第十五页，共四十五页。,2001年华盛顿会议(huy)（ACCP/SCCM）,脓毒症的诊断(zhndun),一般参数(cnsh)炎症反应参数器官功能障碍参数血流动力学参数组织灌注参数,第十六页，共四十五页。,严重(ynzhng)脓毒症（Severe Sepsis）,脓毒症+急性器官(qgun)功能不全,脓毒性休克急性肾损伤（AKI)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)脓毒症脑病急性肝衰竭(shuiji)出凝血紊乱,第十七页，共四十五页。,脓毒性休克（Septic shock）,组织低灌注:表现为经过最初的液体复苏(f s)后持续低血压血乳酸浓度4 mmol/L,第十八页，共四十五页。,严重(yn
8、zhng)脓毒症和脓毒症休克的液体复苏,Who 识别严重脓毒症和脓毒症休克What 用什么来复苏Where 哪儿(nr)End 复苏目标,拯救脓毒症患者(hunzh)行动：国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南：2012,第十九页，共四十五页。,识别严重(ynzhng)脓毒症和脓毒症休克,Whom-那些患者需要液体复苏？When-什么(shn me)时候开始？How-如何进行？What-用什么复苏？,第二十页，共四十五页。,Whom谁需要液体(yt)复苏？,严重(ynzhng)脓毒症/脓毒症休克,早期识别这些(zhxi)患者非常重要！,第二十一页，共四十五页。,When-什么时候(sh hou)开
9、始？,一旦确定存在(cnzi)组织灌注不足就应该实施复苏，而非延迟到入ICU后。组织灌注不足（2012指南定义）：乳酸 4mmol/L早期液体冲击治疗后持续低血压,第二十二页，共四十五页。,How?,流程化-量化复苏(f s)策略（protocolized,quantitative)EGDT（早期目标导向治疗）,*N Engl J Med2001;345:13681377,第二十三页，共四十五页。,EGDT,中心静脉(jngmi)压：8-12mmHg平均动脉压=65mmHg尿量=0.5mL/kg/h中心静脉（较高的腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度=70,第二十四页，共四十五页。,H
10、ow much,how fast?,至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min）复苏目标（6小时(xiosh)）：MAP 65mmHg,尿量0.5ml/kg/hCVP 8-12mmHg,ScvO2 70%乳酸恢复正常,第二十五页，共四十五页。,How much,how fast?,*N Engl J Med2001;345:13681377,第二十六页，共四十五页。,液体(yt)复苏观念误区,该病人已经补了2000/3000ml了，差不多了，再补液也没用了CVP 到12mmHg了，容量补足了，不需要补了呼吸频率快了，可能有心衰了，不能补了补了这么多还没有(mi yu)小便，推支速尿
11、吧,第二十七页，共四十五页。,监测下指导补液-判断容量(rngling)反应性,补液试验2-5法则直腿抬高(ti o)Flo-track（桡动脉置管心排量监测）PiCCO（脉波指示连续心排量监测）Swan-Ganz（肺动脉漂浮导管）超声,第二十八页，共四十五页。,What-用什么(shn me),推荐选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏(1B)。避免使用羟乙基淀粉(HES)对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏(1B)我们建议(jiny)，当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白(2C)。,第二十九页，共四十五页。,脓毒症休克液体(yt)复苏
12、再认识,早 第一时间(shjin)第一治疗,第三十页，共四十五页。,脓毒症休克液体(yt)复苏再认识,足评判(pngpn)指标：BP,CVP,S(c)vO2 EVLW、CI、SVV乳酸,第三十一页，共四十五页。,脓毒症休克液体复苏(f s)再认识,补胶体(jio t)白蛋白血浆,第三十二页，共四十五页。,脓毒症休克(xik)液体复苏再认识,抗炎治疗(zhlio)乌司他丁连续性血液净化,第三十三页，共四十五页。,脓毒症休克液体复苏(f s)再认识,CRRT的作用(zuyng)抗炎容量管理胶体作用,第三十四页，共四十五页。,2014中国严重(ynzhng)脓毒症/脓毒性休克治疗指南,中华医学(yx
13、u)会重症医学(yxu)分会,第三十五页，共四十五页。,初始(ch sh)复苏,1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（定义为经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏(f s)。在进行初始复苏(f s)的最初6小时内，以下复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：a）中心静脉压（CVP）8-12 mm Hgb）平均动脉压（MAP）65 mm Hgc）尿量0.5 mLkghd）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或者混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%或65%。（1B）,第三十六页，共四十五页。,初始(ch sh)复苏,血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预
14、后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断(pndun)预后的指标,2.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸(r sun)和乳酸(r sun)清除率可作为判断预后的指标（1D）,第三十七页，共四十五页。,液体(yt)与液体(yt)反应性,我们对4项RCT研究进行Meta分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）与胶体(jio t)液（6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体(jio t)液）作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d 病死率无显著差异。由于胶体液相对晶
15、体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵，因此推荐对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。,3.推荐(tujin)晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体（1B）,第三十八页，共四十五页。,复苏(f s)液体,我们对6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤(snshng)发生率及肾脏替代治疗的需求因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒症休克的复苏液体,4.不建议使用羟乙基淀粉进行(jnxng)严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏（2B）,第三十九页，共四十五页。,复苏(f s)液体,我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、A
16、LBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT研究进行Meta分析(fnx)显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。,5.严重(ynzhng)脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏时，可考虑应用白蛋白。（2B）,第四十页，共四十五页。,复苏(f s)液体,研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释(xsh)性高氯性酸中毒的发生,6.液体(yt)复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）,第四十一页，共四十五页。,复苏(f s)液体,对无自主呼吸和心律失常、潮气量8ml/kg的机械通气患者，可选用PPV和SVV作为脓毒症患者补液反应(fnyng)性的判断指标。然而由于临床个体差异及单一指标的局限性，可应用一种以上血流动力学指标指导液体复苏治疗,7.对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异（PPV）、