1、抗菌药合理应用的难点和点评,复旦大学 华山医院 传染病科抗生素研究所,张永信,第一页，共七十五页。,不标准应用抗菌药危害,浪费卫生资源，影响疗效增加不良反响发生加快细菌耐药性产生,第二页，共七十五页。,2022年中国CHINET细菌耐药监测,主要地区14所教学医院收集43670株KB法药敏，CLSI 2022版判断结果G 29%,G-71%,汪复等.中国感染与化疗杂志 2022,第三页，共七十五页。,感染变化,G-(71%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱)G(29)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加,第四页，共七十五页。,M
2、RSA,第五页，共七十五页。,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选不产酶青G 红、林可、一代头孢产酶耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古 替考拉宁、夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲万 SMZ-TMP、利奈唑胺古 利福平(合用),磷VRS 利奈唑胺,第六页，共七十五页。,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻2022 56.2%,43.6%2022 56.5%,41.4%,导致耐药增长原因:大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,第七页，共七十五页。,肠杆菌科产ESBLs比例2022,大肠杆菌 56.5%肺杆 41.4%奇异变形 16.0%,第八页，共七十五页。,E.coli/
3、ELBLs,第九页，共七十五页。,ESBLS感染的用药,*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂含克拉维酸、他唑巴坦*头霉素类*三、四代头孢不确切,第十页，共七十五页。,非发酵菌是医院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,20
4、22,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革兰阴性杆菌(株数),非发酵菌(株数),汪复，等.中国抗感染化疗杂志.,第十一页，共七十五页。,指导原那么的根本内容,抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药内、外科针对病原选择疗效好、平安的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、平安的品种科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊生理、病理状态人群的用药落实药事管理措施,第十二页，共七十五页。,卫生部已做的具体而细致的工作,2004年公布?抗菌药物临床应用指导原那么?以下称“指导原那么在全国
5、实施把贯彻“指导原那么列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台?医疗机构药事管理暂行规定?，?处方管理方法试行?等相关文件卫生部办公厅发布202248号 202238号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。2022年推行临床合理用药点评。2022年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度,第十三页，共七十五页。,合理用药难点,致病原明确比例低医生对抗菌药认识浅薄缺乏科学、具体可操作细那么相关规定不全统一不公正
6、的社会压力,第十四页，共七十五页。,1.病原诊断,确诊率低 门诊10%病房20%污染率高 难定致病菌？污染菌？缺乏质控 敏感？耐药？耐药动态 资料与实际不全符合,第十五页，共七十五页。,病原诊断,1.1 收集标本送培养测药敏 标准 必要时涂片染色 标准化微生物实验室,第十六页，共七十五页。,痰培养,清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌,第十七页，共七十五页。,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀
7、斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,第十八页，共七十五页。,病原诊断,1.2 依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群,第十九页，共七十五页。,革兰阳性菌感染的临床,外毒素蛋白质、多肽*发热、高热及其毒性表现面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪大、兴奋等*血象：WBC增高，中性*特殊性表现不同于革兰阴性杆菌内毒素反响:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、WBC与中性增高不明显,第二十页，共七十五页。,外毒素的特殊表现,白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围
8、神经麻痹破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素 肌肉麻痹肠毒素葡 呕吐、腹泻红疹毒素链红斑炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮,第二十一页，共七十五页。,Scarlet fever,猩红热样皮疹帕氏线Pastia lines,第二十二页，共七十五页。,Scarlet fever,草莓舌,第二十三页，共七十五页。,病原诊断,1.3 求助于经验疗法 感染部位 病史特点 临床特点 可能致病原 当地耐药状态 首选次选方案,第二十四页，共七十五页。,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案脑脓肿 原发或邻近 链球菌
9、属、类杆菌属、三代头孢头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松 少数奴卡菌属 甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢脑膜炎 新生儿(50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER 酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA)MER 漏)、金葡菌、大 头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌,第二十五页，共七十五页。,常见泌尿系统感染的经验治疗,第二十六页，共七十五页。,2.对抗菌药认识浅薄,缺乏?药物治疗学?系统培训继续教育正规途
10、径不畅非正规渠道干扰药物定位偏移,第二十七页，共七十五页。,药物共性与个性,共性 同类药共性药理特点个性 最突出的抗菌特点 独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度 对患者平安性高,第二十八页，共七十五页。,2.1.独特的抗菌特点,耐药G+菌 万古、去甲万古、替考拉宁、夫西地酸、利福平耐万古G+菌 利奈唑胺酮多重耐药G-杆菌 碳青霉烯类、酶抑制剂泛耐药G-杆菌 多粘菌素,第二十九页，共七十五页。,病例介绍,患者，男，73岁。因反复头晕14小时，伴意识障碍3小时于2022年4月25日23：00来院就诊。查体：嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语。体温36.8 C，HR80次/分，Bp130/80
11、mmHg。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。颈软，无强直,颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动，右侧肢体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性。既往患者有冠心病缺血性心肌病型、房颤、高血压病3级极高危险组、2型糖尿病、慢性肾功能不全代偿期、慢支史,第三十页，共七十五页。,病例介绍,实验室检查：尿素氮13.4mmol/L，肌酐126umol/L；入院后即刻行头颅CT：双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性脑改变；2天后 4/27复查：左侧丘脑及内囊后肢脑堵
12、塞，为新出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性脑堵塞，老年性脑改变；4/27胸片:两肺慢支改变,心影增大。入院诊断：脑堵塞；冠心病缺血性心肌病型，房颤；高血压病3级，极高危险组；2型糖尿病；慢性肾功能不全代偿期；慢支,急性发作期。,第三十一页，共七十五页。,病例介绍,诊疗经过：入院后即予以告病危，加强各项监护包括生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测，并予以各项积极抢救治疗活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支持等。患者于4月26日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴发热T38.4，予以抗感染美罗培南0.5q8h、加强护
13、理、定时负压吸引器吸痰。4月27日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上升至39.2。4月28日凌晨加用磷霉素。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。5月2日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素，改头孢他定,第三十二页，共七十五页。,多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎,5月6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热T38.6，之后屡次痰培养见鲍氏不动杆菌：5/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星等皆耐药MDR；5/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美罗培南中敏，环丙沙星等耐药；5/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药
14、；5/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药。5月6日停头孢他定、改用美罗培南0.5q8h静滴，但疗效不佳。5/15血常规示血WBC 13.61012/L、N91.2%，当日停美罗培南、改为头孢哌酮舒巴坦3.0q12h静滴，病症仍无明显好转，并出现意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热39.4。5/18血气分析示2型呼吸衰竭PO2 50mmHg,PCO2 53mmHg,予以持续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星0.3qd抗感染，次日起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌转阴。,第三十三页，
15、共七十五页。,鲍曼不动杆菌所致的感染,鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种根底疾病脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等除了必要的外科处理、引流、根底疾病治疗，及时拔管等措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有头孢哌酮/舒巴坦米诺环素，其次选亚胺培南等碳青霉烯类或加阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星等。也可以抗铜绿假单胞
16、菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，多粘菌素B或E，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南舒巴坦。国外还有选用替加环素,第三十四页，共七十五页。,泛耐药菌株所致感染,近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌PDR，主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的0.35，一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的方法治疗，某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌MDR。有的专家那么定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR;而对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR。对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的那么称为极耐药菌株XDR。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可