1、高血压危象的处理策略及静脉降压药物的比较,首都医科大学附属同仁医院 付研,第一页，共七十七页。,目 录,高血压危象的概述及治疗思路急诊常见高血压急症的治疗策略静脉降压制剂的选择及比照,第二页，共七十七页。,高血压危象(Hypertensive Crises),高血压自身开展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。,高血压亚急症(仅有血压升高/伴轻微临床表现),高血压急症(血压升高伴急性/进行性靶器官功能障碍/ACC),分类,第三页，共七十七页。,定义和分类,高血压亚急症Hypertensive urgencies是高血压严重
2、升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内24-48小时使血压逐渐降低到相对平安的水平。,高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点是血压严重升高BP180/120mmHg并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。,说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的上下并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。,第四页，共七十七页。,流行/发病率/死亡率,流行:随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到1%研究-所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问
3、题，其中估计有33%是高血压急症，发病率/死亡率 根据EOD的程度和随后血压控制情况而定,第五页，共七十七页。,流行/发病率/死亡率,高血压急症(HE)和亚急症(HU)占所有急诊患者的3%在一个意大利的单中心研究中，高血压急症或亚急症占所有医疗住院的3%，所有医疗急症的27.5%与高血压危症相比，高血压急症患者更容易无视高血压的诊断。在研究中 高血压急症:高血压亚急症 比为 3:1,一个内科急症单元14,209例患者1634例 有内科急症或危症 其中27.4%为高血压危象临床实践差异巨大,Kitiyakara C,Guzman N.J Am Soc Nephrol.1998;9:133-142
4、.Zampaglione B,et al.Hypertension.1996;27:144-147.Cherney D,Strauss S.J Gen Intern Med.2002;17:937-945.,第六页，共七十七页。,需要立即降压处理的高血压危象高血压急症-Emergencies,急进性-恶性高血压伴视乳头水肿,高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血,高血压合并心脏损害 主动脉夹层别离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后,高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压,儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使
5、用拟肾上腺药物可卡因等；突然停用降压药引起的血压反跳,子痫,外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止,严重的鼻衄,1,2,3,4,5,6,7,8,第七页，共七十七页。,8,高血压急症靶器官损害临床表现,脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神病症先兆子痫和子痫妊高征根底头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出,充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂
6、样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,第八页，共七十七页。,需要在24-48小时降低血压到平安的水平高血压亚急症-Urgencies,5,4,3,2,1,无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压,围手术期高血压如近期的择期手术,近期血压明显升高到达或超过200/120mmHg，有头痛头晕等病症而无急性靶器官损伤证据,血压到达或超过220/130 mmHg，无明显自觉病症且无急性靶器官损伤证据.,妊娠高血压,第九页，共七十七页。,高血压急症的病理生理,第十页，共七十七页。,发生机理,血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系,应激升压机制启动,血压骤升,
7、靶器官损害,第十一页，共七十七页。,高血压危象诊断三要素,血压上升的幅度,降低血压的紧迫性,第十二页，共七十七页。,13,高血压危象的临床评估,临床评估：询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估,目的鉴别：高血压原发性与继发性 高血压急症和高血压亚急症,第十三页，共七十七页。,14,询问病史,寻找血压异常升高的诱因高血压药物治疗和血压控制程度情况明确有无非处方药物用药史心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛主动脉夹层呼吸困难肺水肿或充血性心衰神经系统病症，如癫痫发作或意识改变高血压性脑病,第十四页，共七十七页。,15,血压异常升高常见
8、诱因,停用降压治疗较大剂量中枢降压药心力衰竭，肺部感染急性尿潴留急慢性疼痛精神因素，惊恐发作服用拟交感毒性药品可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命服用限制降压治疗效果的药物非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂,第十五页，共七十七页。,16,体格检查,仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等,评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有
9、无容量缺乏,准确测量血压,第十六页，共七十七页。,17,实验室检查,常规检查血常规尿常规心电图和血生化电解质K、肝肾功能依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽BNP或NT-proBNP血气分析必要时超声心动图CT、MRI,第十七页，共七十七页。,18,高血压急症危险程度评估,针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：根底血压值：脏器的受损耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比根底血压升高程度意义更大。急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之那么较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。,第十八页，共
10、七十七页。,高血压的分级和危险分层,JNC 7,JAMA 2003;289:2560-2572.,第十九页，共七十七页。,住院-临床密切监护，生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况：疼痛、紧张、尿潴留,-休息数小时-血压监测,等待眼底检查和脑影像学检查,神经系统表现,伴脏器受损高血压急症,不伴脏器受损高血压亚急症,逐渐口服降压药治疗,寻找血压异常升高的可纠正原因,心脏病表现,速效降压药治疗一般为注射剂,确诊后对症治疗,针对靶器官予以相应保护治疗,收缩压或舒张压显著升高收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg,高血压危象鉴别诊断及处理流程,第二十页，共七十七页。,21,高血压急症治疗流程图
11、,26h内将血压降至约160/100110mmHg,心衰,主动脉夹层,高血压急症,建立静脉通路血压、心电监护,血压速降至安全,静滴抗高血压药物,快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因,治疗基础病，去除诱因,靶器官损害的专业治疗,1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,急性脑血管病,介入或溶栓,药物治疗,脱水+手术降颅压,2448h逐步降低血压达到正常水平,血压监测23天,逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗,手术,逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防,子痫,必要时终止妊娠,ACS,第二十一页，共七十七页。,治疗原那么,*高血压急症 在急诊抢救室或ICU监测下 立即使用静脉制剂降低血压
12、 10min-1h MAP降低25%2-6h 降至160/100mmHg 目标:脑血管病变 一般稍高于正常值上限 心血管病变 一般应到达或低于正常上限*高血压亚急症 可用口服降压药，24-48h 到达平安水平,第二十二页，共七十七页。,23,高血压急症-降压目标,降压治疗第一目标：3060min降至平安水平依据：根底血压水平、合并的靶器官损害程度目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%近期血压升高值的2/3重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注缺乏和/或梗死特殊情况缺血性脑卒中、主动脉夹层例外降压治疗第二目标在到达第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的26h
13、内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标假设第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压到达正常水平,第二十三页，共七十七页。,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步那么是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours,第二十四页，共七十七页。,25,高血压急症-治疗的本卷须知,本卷须知迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药防止口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等,
14、第二十五页，共七十七页。,26,急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，防止靶器官进行性损害,高血压急症-后续管理,第二十六页，共七十七页。,27,静脉降压药物-应用原那么,迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药注射泵或静脉滴注无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗,控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度,合理降压药物选择起效迅速短时间内到达最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反响心率、心输出量和脑血流量影响小,第二十七页，共七十七页。,目 录,高血压危象的概述及治疗思路急诊常见高血压急症的治疗策略静脉降压制剂的选择及比照,第二
15、十八页，共七十七页。,急诊常见高血压急症的治疗策略,有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。可以是中度2级的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的病症：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。,高血压脑病,第二十九页，共七十七页。,高血压脑病,脑水肿和微小出血，脑调节功能异常,定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱,第三十页，共七十七页。,案例-高血压脑病,5
16、2岁男性过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体麻木和虚弱 PMx:HPT,双侧动脉狭窄,高血脂，过度劳累，大量吸烟。检查:血压 210/130mmHg言语混乱,眼底检查视神经乳头水肿右臂轻度运动功能减弱(4/5)实验室检查肌酐上升ECG LVH脑CT 白质弥撒病变 高血压脑病,第三十一页，共七十七页。,案例-高血压脑病,治疗进入急诊抢救室 开始静脉注射乌拉地尔25 mg+NS10ml 稀释后,在5 min 内静脉缓慢注射根据血压改用乌拉地尔50100 mg+250 ml 液体中,以0.20.6mg/min 速度维持静脉滴注,开始的3个小时后，血压下降到190/100mmHg,转归乌拉地尔减量0.10.4mg/min 5小时内神经病症转变住院后第3天改为口服药方案第5天时没有改变-血压控制正常,第三十二页，共七十七页。,急诊常见高血压急症的治疗策略,主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的降压原那么 保证脏器足够灌注 收缩压降至100mmHg左右 心率 60-75次/分即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压,急性