1、心血管系统病症学,北京大学第一医院 心内科,第一页，共九十二页。,概 论,病症：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变病症是问诊的主要内容,第二页，共九十二页。,概 论,病症问诊是最重要的根本技能之一病症是主要的诊断线索和依据局部疾病的诊断主要依赖病症：心绞痛防止过分依赖辅助检查,第三页，共九十二页。,常见病症,胸痛心悸呼吸困难水肿,晕厥咳嗽咯血发绀,第四页，共九十二页。,胸 痛(Chest pain),病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第五页，共九十二页。,病 因,心源性胸痛非心源性胸痛,第六页，共九十二页。,心源性胸痛,冠心病：心绞痛、心肌堵塞急性心包炎心脏瓣膜病心肌疾病：肥厚性心
2、肌病、心肌炎主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂肺动脉栓塞心脏神经官能症,第七页，共九十二页。,非心源性胸痛,胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肌炎、肋间神经炎肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌局部腹部脏器疾病,第八页，共九十二页。,胸 痛,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第九页，共九十二页。,发生机制,多种刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢，引起胸痛。,第十页，共九十二页。,牵涉痛的发生机制,由于
3、病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入同一脊髓节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感,第十一页，共九十二页。,胸 痛,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第十二页，共九十二页。,心绞痛(Angina pectoris),部位：心前区、胸骨后放射：左肩、左臂内侧，颈部、咽部、下颌性质：压榨感、紧缩感、胸闷(Angina=Tightening),诱因：劳力、情绪冲动缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解持续时间：1-5分钟,第十三页，共九十二页。,心绞痛的部位,第十四页，共九十二页。,急性心肌堵塞,部位：范围较广泛放射：与心绞痛相似性质：剧烈
4、压榨样疼痛、紧缩感诱因：有或无缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解持续时间：15分钟，数小时或数日伴随病症：大汗、苍白、休克,胸痛机制：缺血、组织坏死刺激神经末梢,第十五页，共九十二页。,急性心包炎,部位：心前区，可放射性质：刀割样，锋利，程度较剧烈加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时加重，前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效持续时间：长，呈持续性伴随病症：发热等,胸痛机制：炎症对心包自身、心外膜、邻近的胸膜等部位的神经末梢的刺激,第十六页，共九十二页。,主动脉夹层,部位：胸背部，可向下放散性质：突然发生，撕裂样、刀割样程度：极为剧烈、难以忍受缓解方式：硝酸甘油无效持续时间：呈持续性，阵发性加剧伴随病症
5、：大汗、恶心、晕厥、休克等,第十七页，共九十二页。,胸 痛,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第十八页，共九十二页。,鉴 别,发病年龄青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤中老年：心绞痛、心肌堵塞；肿瘤,部位和放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征食管和纵膈疾病：胸骨后心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等呼吸系统疾病：多位于患侧,第十九页，共九十二页。,鉴 别,性质带状疱疹：刀割样、灼痛食管炎：烧灼痛心绞痛、心肌堵塞：压榨痛心包炎、胸膜炎：锋利刺痛、撕裂痛肺癌：闷痛,持续时间阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、组织坏死,第二十页，共九十二页。,鉴 别,诱因、加重和缓解因素劳力、情绪冲动
6、：心绞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎进食：返流性食管炎药物：硝酸甘油、抑酸剂,第二十一页，共九十二页。,鉴 别,伴随病症呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难食管疾病：吞咽困难、咽下痛胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降,第二十二页，共九十二页。,胸 痛,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第二十三页，共九十二页。,问诊要点,发病年龄部位及放射性质和程度持续时间诱因、加重与缓解因素伴随病症,第二十四页，共九十二页。,心 悸(Palpitation),病因发生机制鉴别问诊要点,自觉心脏跳动的不适感、心慌,第二十五页，共九十二页。,病 因
7、,心脏搏动增强和心率加快心律失常心脏神经官能症,第二十六页，共九十二页。,心脏搏动增强和心率加快,生理性剧烈运动、精神紧张饮酒、浓茶、咖啡药物：阿托品、甲状腺片、肾上腺素等,第二十七页，共九十二页。,心脏搏动增强和心率加快,病理性心室肥大高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全先天性心脏病：动脉导管未闭、室间隔缺损非心脏疾病甲亢：根底代谢率，交感神经贫血：代偿性心率发热：体温1=心率10-15次/分,第二十八页，共九十二页。,心律失常,心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速心动过缓：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、病窦综合征等心律不齐：房性或室性期前收缩、心房颤抖、心房扑动,第
8、二十九页，共九十二页。,心脏神经官能症,受体反响亢进综合征心电图改变：窦性心动过速、ST-T改变服用心得安后心电图恢复正常,是心悸常见的病因，由自主神经功能紊乱引起多见于中青年女性心率加快、胸痛、呼吸困难、神经衰弱表现焦虑、情绪冲动时多发,只有在排除心脏和其它系统器质性疾病后才能作出神经官能症的诊断,第三十页，共九十二页。,心 悸,病因发生机制鉴别问诊要点,第三十一页，共九十二页。,发生机制,与心率及心搏出量变化有关与心率及心搏出量变化的出现及存在时间的长短有关与精神因素及注意力有关,第三十二页，共九十二页。,心 悸,病因发生机制鉴别问诊要点,第三十三页，共九十二页。,鉴 别,心悸的发作特点阵
9、发性：阵发性心动过速，可能有诱因持续性：心脏搏动增强、持续性心率加快,第三十四页，共九十二页。,鉴 别,伴随病症胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症晕厥或抽搐：严重心律失常呼吸困难：急性心肌堵塞、心力衰竭发热：感染性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎贫血：急性失血，慢性者劳累后明显消瘦多汗：甲亢,第三十五页，共九十二页。,心 悸,病因发生机制鉴别问诊要点,第三十六页，共九十二页。,问诊要点,心悸特点：发作诱因、频率、阵发或持续伴随病症：胸痛、呼吸困难、晕厥、发热等既往病史：心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症生理性因素：酒、茶、咖啡、精神刺激、药物,第三十七页，共九十二页。,呼吸困难Dyspne
10、a),患者感到空气缺乏、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩伴有呼吸频率、深度、节律异常,第三十八页，共九十二页。,呼吸困难,病因发生机制临床表现伴随病症问诊要点,第三十九页，共九十二页。,病 因,心源性呼吸困难肺源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病,第四十页，共九十二页。,心源性呼吸困难,各种原因所致心力衰竭左心功能不全右心功能不全心脏舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎肺动脉病变：原发性肺动脉高压、肺栓塞,第四十一页，共九十二页。,肺源性呼吸困难,气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，肺疾病：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、肺间质疾病、大叶性肺炎胸廓疾病：气胸、胸腔积液
11、、胸廓外伤神经肌肉疾病：重症肌无力膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期,第四十二页，共九十二页。,中毒性呼吸困难,酸中毒：Kussmaul呼吸药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药 Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸急性感染、急性传染病毒物：CO、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物,第四十三页，共九十二页。,其 它,神经精神性呼吸困难器质性疾病：重症颅脑疾患 呼吸节律异常功能性疾病：癔症、叹息样呼吸血液病红细胞携氧减少：重症贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症大出血,第四十四页，共九十二页。,急性呼吸困难与慢性呼吸困难,急性 急性肺水肿肺栓塞支气管哮喘急性呼吸窘迫综合征肺炎
12、自发性气胸气道阻塞胸部创伤,慢性 左心衰竭 肺血栓栓塞性疾病 原发性肺动脉高压 慢性阻塞性肺病 弥漫性肺间质纤维化 支气管哮喘 神经精神性呼吸困难 血液病,第四十五页，共九十二页。,呼吸困难,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第四十六页，共九十二页。,心源性呼吸困难的发生机制,肺淤血 气体弥散功能肺泡弹性 肺活量肺泡张力，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢肺循环压力，兴奋呼吸中枢,左心衰竭,第四十七页，共九十二页。,心源性呼吸困难的发生机制,右心房与上腔静脉压力刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢体循环淤血，血氧含量，酸性代谢产物，兴奋呼吸中枢大量胸水、腹水限制呼吸运动,右心衰竭,第四十八页，共九十二页。,呼
13、吸困难,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第四十九页，共九十二页。,心源性呼吸困难,左心衰竭劳力性呼吸困难端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘,第五十页，共九十二页。,夜间阵发性呼吸困难,临床表现夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解严重者发生急性肺水肿发生机制夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，心功能降低小支气管收缩，肺通气减少静脉回心血量增加，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反响,第五十一页，共九十二页。,急性肺水肿,发生机制：各种原因引起心排出量急剧、肺静脉压显著，导致严重的肺淤血临床表现重度混合性呼吸困难、呼吸
14、频率明显端坐位，两腿下垂伴咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰极度烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫肺内有湿罗音和哮鸣音，心率、奔马律,第五十二页，共九十二页。,NYHA心功能分级,通过询问引起呼吸困难、乏力、心悸的体力活动程度来评价心功能级：日常活动不受限级：日常活动可以引起病症级：轻于日常的活动即引起病症级：休息时即有病症，活动时加重,第五十三页，共九十二页。,呼吸困难,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第五十四页，共九十二页。,鉴 别,起病缓急和进展特点突发：气胸、突发气道阻塞、大面积肺栓塞发作性：急性肺水肿、支气管哮喘慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭,第五十五页，共九十二页。,鉴 别,表现吸
15、气性、呼气性、混合性呼吸节律异常：中毒、颅脑疾病诱因、加重和缓解因素体位劳力昼夜,第五十六页，共九十二页。,鉴 别,伴随病症发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症咳嗽、咯痰：肺炎、肺脓肿、支扩合并感染；心衰胸痛：急性心肌堵塞、大叶性肺炎、气胸、肺堵塞、肺癌昏迷：颅脑疾患、中毒哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘,第五十七页，共九十二页。,心源性哮喘与支气管哮喘,第五十八页，共九十二页。,鉴 别,既往病史心肺疾病颅脑疾病血液病肾脏病、内分泌疾病药物、毒物摄取史,第五十九页，共九十二页。,呼吸困难,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,第六十页，共九十二页。,问诊要点,起病缓急和进展特点：发作性、慢性进行性
16、表现：吸气性、呼气性、混合性，节律异常诱因、加重和缓解因素：体位、活动等伴随病症：发热、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史：心肺疾病药物、毒物摄食史,第六十一页，共九十二页。,水 肿(Edema),人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。根据发生的部位全身性水肿局部性水肿积水不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺水肿,第六十二页，共九十二页。,水 肿,发生机制病因临床表现问诊要点,第六十三页，共九十二页。,发生机制,水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻,第六十四页，共九十二页。,水 肿,发生机制病因临床表现问诊要点,第六十五页，共九十二页。,病 因,心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿：肝硬化内分泌疾病：粘液性水肿风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 营养不良性水肿：低蛋白血症药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等妇科情况：经前期紧张综合征、妊娠、妊高症 特发性水肿,第六十六页，共九十二页。,心源性水肿的病因,右心负荷过重肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压房间隔缺损等体循环回流障碍心包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎各种心脏病晚期伴发心力衰竭,第