1、新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 闫轶鹏,再生障碍性贫血,第一页，共四十五页。,王某，女，25岁，时装髦特。以“乏力1月、发热、出血3天为主诉入院。查体：T39.2 重度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,双侧鼻腔有血迹,牙龈出血,注射部位有瘀斑.表浅淋巴结不大.胸骨无压痛，双肺底有少量湿罗音,HR126次/分,律齐,未闻及杂音.肝脾肋下未及,双下肢不肿。,病 例,血常规:HGB 60g/l RBC 2.10X1012/L WBC 0.48X109/L PLT 18X109/L GR0.38 LY0.62。,第二页，共四十五页。,?,1 患者可能性的疾病是什么?2 有关病因的病史应追问什么?3 确
2、诊应作什么检查？,第三页，共四十五页。,追问病史发现患者由于工作需要、约十天染发一次。入院后经骨髓穿刺确诊为急性重型再生障碍性贫血。即进行抗感染、输血、造血细胞因子及大剂量强的松应用。但患者感染难以控制，高热不退、三系细胞进行性减少；二十天后，因颅内出血死亡。,此病为何如此险恶?造成患者得病的原因难道是她的染发吗？患者的死亡是治疗措施失当造成的吗？早期发现能治愈？能预防吗？,第四页，共四十五页。,概念 病因发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,学习内容,再生障碍性贫血Aplastic anemia,第五页，共四十五页。,再生障碍性贫血aplastic anemia AA简称再障，是一组
3、由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血组织显著减少、造血功能衰竭所引起的贫血，以造血干细胞损伤、外周全血细胞减少特征。临床上贫血、出血、感染三组病症并存.以青少年发病为多，男性多于女性，男女之比约为2.641。,定 义,第六页，共四十五页。,药物、化学毒物 病毒感染 电离辐射 遗传因素 原因不明,病因学,第七页，共四十五页。,一、药物与化学物质1、剂量大时均可引起骨髓抑制 化学毒物：苯、无机砷 细胞毒药物：烷化剂 氮芥及其衍生物 抗代谢药 MTX，6MP 抗核分裂药 秋水仙碱 抗生素类抗肿瘤药 丝裂霉素、柔红霉素,第八页，共四十五页。,2、与剂量无关的药物 抗生素 氯霉素、合霉素 有
4、机砷，磺胺类，抗癫痫药 苯妥英钠 抗甲状腺药 他巴唑、甲基硫氧嘧啶等 抗风湿药 保泰松、阿司匹林等 镇静药 氯丙嗪 抗组胺药 异丙嗪等 抗结核药 PAS、异烟肼等 抗疟疾药 阿的平、氯喹等 抗糖尿病药 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 抗心律失常药 奎尼丁 杀虫剂 DDT 其他 染发剂、水银、四氯化碳有机溶剂,第九页，共四十五页。,二、原因不明 三、病毒感染：EBV HIV HBV 微小病毒B19 四、免疫性疾病：胸腺瘤 SLE RA五、遗传因素 六 其它：妊娠、PNH、,50%,第十页，共四十五页。,造血干细胞的分化及增殖示意图,第十一页，共四十五页。,红细胞发育模式图,成熟红细胞,5 天 左 右,第十
5、二页，共四十五页。,中性粒细胞(N),EPO：红细胞生成素GM-CSF：粒-巨细胞集落刺激因子,第十三页，共四十五页。,造血干细胞受损免疫机制异常 造血微环境异常,发病机制,种子学说,虫子学说,土壤学说,第十四页，共四十五页。,造血干细胞受损种子学说,1 CD34+细胞较正常人低2 CD34+细胞减少的程度与病情的严重性呈正相关3 再障患者的干细胞 在长期骨髓培养体系的正常基质上不能增殖或增殖能力显著降低.,CD34+细胞即骨髓造血干细胞,第十五页，共四十五页。,异常免疫反响损伤干细胞 虫子学说,局部患者的胸腺T淋巴细胞对红系和粒系细胞 的生长有抑制作用.抗T 细胞的单克隆抗体预先去除病人骨髓
6、中的T 细胞后再作培养,那么BFU-E和CFU-C的集落增多.,治疗对策,免疫抑制剂,抗胸腺细胞球蛋白ATG抗淋巴细胞球蛋白ALG,大剂量的强的松,存在局部异常T淋巴细胞,第十六页，共四十五页。,造血微环境支持功能缺陷 土壤学说,再障患者基质细胞分泌造血因子的能力与正常人不同.G-CSF GM-CSF 降低.有人证实局部再障患者行骨髓移植治疗时,仅用骨髓基质细胞及其幼稚细胞 可以使患者的骨髓恢复正常.,G-CSF GM-CSF EPO应用.,654-2莨菪碱,治疗,EPO：红细胞生成素GM-CSF：粒-巨细胞集落刺激因子,第十七页，共四十五页。,病理,红骨髓减少，黄骨髓脂肪组织增多，淋巴组织萎
7、缩。,再障骨髓病理片,正常骨髓病理片,第十八页，共四十五页。,分型,第十九页，共四十五页。,临床表现,第二十页，共四十五页。,造血干细胞受损 RBC PLT WBC 贫血、出血和感染 三低一高加三无,临床表现,三低:RBC WBC PLT 一高:LY 三无:无胸骨压痛、无淋巴结肿 大、无肝脾肿大,第二十一页，共四十五页。,重型再障,常以严重的感染和出血起病，贫血进行性加重，病情凶险，起病急、病症重、常于数月内死亡。,第二十二页，共四十五页。,常以面色苍白、乏力、头晕等贫血病症起病，感染和出血病症出现较晚，程度较轻，且易控制。慢性再障起病缓，进展慢，病症轻，病程长，可带病生存多年，经恰当治疗病情
8、可缓解甚至治愈。可因劳累、感染、接触有害物质等而使病情急剧加重。,非重型再障,第二十三页，共四十五页。,全血细胞减少淋巴细胞比例相对增高网织红细胞计数明显减少红细胞大小、形态多正常。某些病例早期三系减少可不同步重型再障三系细胞极度减少,实验室检查,血象,第二十四页，共四十五页。,骨髓象,骨髓有核细胞增生低下或活泼粒、红两系减少或正常巨核细胞明显减少脂肪滴和非造血细胞增多不如重型再障明显NAP活性增强骨髓活检 造血组织减少，脂肪组织增多,非重型再障,第二十五页，共四十五页。,正常,增生减低,增生极度减低,第二十六页，共四十五页。,肉眼观骨髓小粒减少，脂肪滴增多镜下有核细胞增生重度低下粒系、红系、
9、巨核细胞明显减少淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、组嗜碱细胞比例明显增多,重型再障,骨髓象,第二十七页，共四十五页。,全血细胞减少网织细胞绝对值降低一般无脾肿大排除其它引起全血细胞减少的疾病,诊断标准,非重型再障,一般抗贫血药物治疗无效,屡次多部位骨髓检查至少有一处骨髓有核细胞增生低下或重度低下,第二十八页，共四十五页。,重型再障,临床上有较严重的出血、感染病症血象网织红细胞计数0.01绝对值15109/L中性粒细胞绝对值0.5109/L血小板20109/L骨髓象有核细胞增生极度低下造血细胞明显减少非造血细胞70%,诊断标准,第二十九页，共四十五页。,阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓增生异常综合征恶性组织
10、细胞增生症,鉴别诊断,第三十页，共四十五页。,阵发性睡眠性血红蛋白尿,第三十一页，共四十五页。,骨髓增生异常综合征,第三十二页，共四十五页。,恶性组织细胞病,第三十三页，共四十五页。,保护干细胞支持及对症治疗刺激造血干细胞增殖 造血干细胞移植 免疫抑制剂 改善造血微环境其它,治疗,第三十四页，共四十五页。,雄性激素 雄激素作用的靶细胞为造血干细胞，可促进造血干细胞的增殖与分化。常用制剂有司坦唑醇康力龙、达那唑、丙酸睾丸酮、长效睾丸酮、去氢甲基睾丸酮等。雄性激素作用缓慢，有效者2-3个月网织红细胞开始上升，随后红细胞及血红蛋白逐渐上升，血红蛋白达正常后再维持2-3年。造血刺激因子 严格的讲再障并
11、非造血因子缺乏所至，但目前应用的制剂有G-CSF、GM-CSF、EPO等，主要用于重型再障，是必要的支持治疗手段之一。,刺激造血干细胞增殖,第三十五页，共四十五页。,免疫抑制剂,约60%-70%的再障患者存在细胞免疫功能异常，尤其是重型患者，故常用免疫抑制剂治疗重型再障，目前常用的制剂为环孢菌素A，5-10mg/kgd，口服，疗程3个月以上，其疗效可达30%。其原理为通过阻断TS细胞的IL-2受体来抑制其释放造血负向调控因子，到达刺激骨髓造血的目的。其它常用制剂有抗胸腺细胞球蛋白ATG及抗淋巴细胞球蛋白ALG、大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺、大剂量人体丙种球蛋白等。,第三十六页，共四十五页。,骨
12、髓移植Bone Marrow Transfusion),骨髓移植 B MT)也叫造血干细胞移植 就是将供者的造血干细胞植入受者的体内，使其造血功能和免疫功能得以恢复。,异基因干细胞移植骨髓干细胞移植外周血干细胞移植脐血肝细胞移植,第三十七页，共四十五页。,骨髓移植病房一角,第三十八页，共四十五页。,国际标准骨髓移植病房,第三十九页，共四十五页。,先进的现代化监控系统,第四十页，共四十五页。,预后,再障患者的预后，与其骨髓造血细胞衰竭的程度有关，病情越轻，治疗效果越好。急性再障约半数以上于一年内死亡，死亡原因多为颅内出血或严重感染。而慢性再障经治疗有效率可达80%以上。故确诊再障后应积极地治疗，
13、尽可能地减少干细胞的损伤，以到达最佳答案答案效果。,第四十一页，共四十五页。,预防,目前在我国，诱发再障的主要原因仍然是药物滥用和职业性接触有害物质，近些年由于生活杀虫剂的普及，其在再障发病中的作用不容无视，作好卫生宣教、加强劳动防护、严禁药物滥用仍是预防再障发病的重要环节。,第四十二页，共四十五页。,小结summary,AA,病因,发病机制,临床表现,三种学说,对策,贫血、出血和感染,思考题：病人出现贫血、出血和感染及血常规“三少一多就一定是再障吗？,第四十三页，共四十五页。,Thank you very much,THE END,第四十四页，共四十五页。,内容总结,新乡医学院第一临床学院。诊断和鉴别诊断。GM-CSF：粒-巨细胞集落刺激因子。局部患者的胸腺T淋巴细胞对红系和粒系细胞 的生长有抑制作用.。重型再障（）。非重型再障（）。全血细胞减少网织细胞绝对值降低。低下或重度低下。酸溶血试验及蛇毒溶血试验。CD56（-）CD59（+）。急性再障约半数以上于一年内死亡，死亡原因多为颅内出血或严重感染,第四十五页，共四十五页。,