1、重症患者的热卡需求及营养底物的计算,第一页，共三十二页。,内容,能量补充的原那么能量及营养底物的计算临床案例,第二页，共三十二页。,能量补充原那么,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡原那么20-25 kcal/kgd；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35 kcal/kgd。,防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,第三页，共三十二页。,一能量需要量,能量过多与能量缺乏同样有害,需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要,能量缺乏的危害 能量过多的危害免疫力降低 代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合 脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差 加重心肺负
2、担影响生长发育 需要更多的胰岛素、磷,第四页，共三十二页。,能量需要量的计算方法,直接测热法间接测热法预计公式估算法体重估计法,第五页，共三十二页。,直接测热法,直接测热法direct calormetry是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功机械功折算为热量一并计入。设备复杂，操作繁琐，使用不便,第六页，共三十二页。,直接测热法,第七页，共三十二页。,间接测热法,原理：根据三大营养素的呼吸熵产生CO2ml数/消耗O2ml数的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产生CO2量，可以推算出三种物质的消耗量，间接计算日能量
3、消耗量测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定法,第八页，共三十二页。,间接测热法闭合式,将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2那么由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸商。,第九页，共三十二页。,间接测热法闭合式,第十页，共三十二页。,间接测热法开放式,是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。采集受试者一定时间内的呼出气，测定
4、呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。,第十一页，共三十二页。,间接测热法开放式,第十二页，共三十二页。,预计公式估算法,第十三页，共三十二页。,Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年,此公式较我国正常成人实际测量值高
5、出了10%左右，应用时须加以矫正。此公式是健康机体根底能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数Harris-Benedict公式。,预计公式估算法,Intensive Care Med 2002;28:1512-1520,第十四页，共三十二页。,预计公式估算法,Intensive Care Med 2002;28:1512-1520,应激系数,第十五页，共三十二页。,BMI=28 肥胖理想值22左右BMI体重/身高X身高体重：公斤 Kg 身高：米 M,体重估算法,Crit Care Clin 1998;14:423-440,第十六页，共三十二页。,体重
6、估算法,Crit Care Med.2022;36:1762-1767,过程循序渐进Day 1:10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay5:20-25 Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/kg/day,第十七页，共三十二页。,体重估算法,BMI异常状况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应适当增加热卡BMI30患者建议按理想体重计算 理想体重男性=身高cm-100，女性=身高cm-105计算,第十八页，共三十二页。,双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳优于单用葡萄糖葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；更好
7、的氮积累，更低的CO2产生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解；减少肝脏脂肪浸润；,JPEN 2003;27:433-438.Solassol Ann Surg 179:519-522,二糖、脂肪需要量,第十九页，共三十二页。,二葡萄糖需要量,占非蛋白热量的50%60%输入量100g/d，不超过7 g(kgd)，营养液的输入应当注意持续、匀速,防止血糖波动密切监测血糖,及时调整胰岛素用量,第二十页，共三十二页。,三脂肪需要量,占非蛋白热量的40%50%每日摄入不超过11.5 g(kgd)包括中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)和长链脂肪乳剂(LCT)两种
8、剂型应匀速缓慢输注,第二十一页，共三十二页。,糖、脂肪需要量,-?中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见2006?,第二十二页，共三十二页。,四蛋白质需要量,分平衡型、特殊型两类。1、平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。2、特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,第二十三页，共三十二页。,四蛋白质需要量,对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制，推荐选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸
9、溶液对于需要肠外营养支持的外科术后患者及危重患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。,第二十四页，共三十二页。,四蛋白质需要量,蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday热氮比100150kcal:1gN高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化,第二十五页，共三十二页。,三大营养素需求量,第二十六页，共三十二页。,五其他底物需要量,液体：40ml/kg/d维生素：水乐维他、维他利匹特微量元素：安达美电解质：主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷胰岛素：强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3 mmol/L，防治低血糖发生谷氨酰胺：力太多不饱和脂肪
10、酸：鱼油,第二十七页，共三十二页。,临床常用三大营养素需要量计算步骤,1.根据目标患者理想体重、疾病状态，计算每日所需非蛋白热卡。2.根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。3.根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。,第二十八页，共三十二页。,举例,男性，60岁，60kg，165cm，脑出血合并肺部感染患者急性期。1.热卡计算：方法一HB公式：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kcal/d方法二体重估算公式：最小：2060=1200kcal/d最
11、大：2560=1500kcal/d,第二十九页，共三十二页。,2.计算糖、脂肪需要量糖需要量：(12001500)24=150187.5g脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g3.计算蛋白需要量(12001500)1006.25=7593.75g,举例,第三十页，共三十二页。,谢谢您的聆听和参与！,第三十一页，共三十二页。,内容总结,重症患者的热卡需求及营养底物的计算。测定耗氧量和CO2产量的方法有两种：闭合式测定法和开放式测定法。女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A。适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解。分平衡型、特殊型两类。肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少。肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化,第三十二页，共三十二页。,