1、,肺癌的术后状态,第一页，共六十九页。,男 69岁患者系“肺癌术后两月余，拟行第一次化疗入院。入院时间：住院号：入院诊断：肺癌术后状态*生命体征：T 36.5 P 80次/分 R 17次/分 Bp124/85mmHg既往史：患者年月日于我科行左肺上叶切除术，术后病理：差分化粘液表皮样癌,病例介绍,第二页，共六十九页。,病例介绍,现病史CT提示：左侧胸腔积液左上肺包裹性积气 月日行左侧胸腔闭式引流术，无明显液体引出，引出大量积气，呈II度漏气月日于胸腔内灌注红霉素月日拔除胸管月日开始化疗月日CT提示：左上肺空腔增大，再次行左侧胸腔闭式引流术，引出大量气体，II度漏气,第三页，共六十九页。,护理体
2、检：,专科检查：颈软，气管居中，浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，呼吸正常，两肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音，左胸见陈旧性手术疤痕，愈合佳，腹平软无压痛反跳痛，肝脾肋下未及,第四页，共六十九页。,辅助检查,第五页，共六十九页。,辅助检查,第六页，共六十九页。,疾病讲解,第七页，共六十九页。,解剖生理,第八页，共六十九页。,第九页，共六十九页。,解剖生理,第十页，共六十九页。,第十一页，共六十九页。,肺癌的定义及病因？,第十二页，共六十九页。,概述,肺癌：是指来自于支气管或细支气管表皮细胞的恶性肿瘤，占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。肺癌目前是全世界癌症死因的第一名。发病年龄多在40岁以上。以男性多
3、见。,第十三页，共六十九页。,发病原因,病因尚不明确，现认为与以下因素有关：1、长期大量吸烟 是肺癌的一个重要致病因素2、某些化学物质、放射性物质 长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质，肺癌的发病率较高3、人体内在因素 如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，对肺癌的发生产生影响4、其他 人口老龄化、农村城市化、城镇工业化、不良的生活方式都会对肺癌的发生产生影响,第十四页，共六十九页。,分类,第十五页，共六十九页。,病理分型,鳞形细胞癌(又称鳞癌)未分化癌按细胞类型分 非小细胞癌 腺癌 肺泡细胞癌 小细胞癌 小细胞肺癌大多发生于较大的支气管，开展极为迅速，而且和吸烟的关系比较密
4、切。小细胞肺癌患者往往发现时已经蔓延转移，预后很差。,第十六页，共六十九页。,临 床 表 现,肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官及有无转移等密切相关。1.早期 特别是周围型肺癌多无病症。癌肿增大后，常出现:1刺激性咳嗽，当癌肿继续长大且继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。2血性痰，痰中可带血点、血丝或断续的少量咯血；大量咯血很少见。3局部肺癌病人，由于癌肿造成支气管不同程度的堵塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等病症。,第十七页，共六十九页。,临 床 表 现,2、中晚期 除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身病症外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远
5、处转移时的征象1压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹；2压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑3压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。4侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。5癌肿侵犯胸膜及胸壁：可引起持续性剧烈胸痛。6侵入纵膈：压迫食管，引起吞咽困难等。,第十八页，共六十九页。,治疗方案,没有手术禁忌的首选手术放疗：消灭局部肺癌病灶，主要用于术后病灶的处理或配合化疗化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的药物治疗简称化疗。化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。,第十九页，共六十九页。
6、,化疗的作用,1.根治性治疗：作为治愈癌症主要治疗方法。2.术前辅助性治疗：作为一种辅助治疗以增强手术的疗效，杀灭可能残留的微小病灶，其目的是为了治愈。3.术后/放疗后化疗:目的是消灭术后或放疗后的残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶。减少复发和转移，提高治愈率。4.姑息性治疗：作为减轻癌症病症和改善生活质量的手段。,第二十页，共六十九页。,化疗的给药方式,口服静脉输入最常见肌肉/皮下注射鞘内注射腹腔灌注膀胱灌注,静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。,第二十一页，共六十九页。,化疗的副作用,化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞,局部反响如
7、局部组织坏死，栓塞性静脉炎等全身性反响包括消化道，造血系统，心脏反响，肺毒性反响，肾功能障碍及其他反响。,生殖功能障碍致癌作用致畸作用,人体中增生活泼的正常造血细胞、消化道粘膜细胞和毛囊细胞更容易受到损伤,化疗药,近期毒性,远期毒性,第二十二页，共六十九页。,化疗的副作用,第二十三页，共六十九页。,化疗药物的局部反响,主要表现为血管外渗漏及化学性静脉炎。化疗药外渗局部可应用相关解毒剂缓解疼痛，防止溃疡形成，促进损伤恢复。而化学性静脉炎尚无有效方法，主要依靠预防。,PICC预防静脉炎,湿敷治疗静脉炎,第二十四页，共六十九页。,二、化疗药物外渗的临床表现、处理流程 及预防化疗药外渗的护理措施,第二
8、十五页，共六十九页。,化疗药物的外渗的危害,发泡性药物(vesicant)，如长春新碱，蒽环类，阿霉素,刺激性药(irritant),非刺激性药物,化疗药物外渗,组织发疱甚至坏死,第二十六页，共六十九页。,化疗药物的外渗的危害,发泡性药物(vesicant),刺激性药(irritant)，如氮烯咪胺丙脒腙和VP-16,非刺激性药物,化疗药物外渗,局部轻度炎症，静脉路径疼痛，静脉炎,第二十七页，共六十九页。,化疗药物的外渗的危害,发泡性药物(vesicant),刺激性药(irritant),非刺激性药物如5-FU，顺铂，MTX，CTX,化疗药物外渗,外渗对组织无刺激反响,第二十八页，共六十九页。
9、,一,局部组织炎性反响期,静脉炎性反响期,组织坏死期,化疗药物外渗的临床表现,化疗药物的外渗,见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛,渗漏后23天，静脉条索状肿胀、发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热,浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。,第二十九页，共六十九页。,预防,静脉输入化疗药物前应评估患者血管情况，并用生理盐水建立静脉通路。化疗药物应在深静脉置管中输入PICC、锁穿。如为外周静脉输入化疗药应使用封闭留置针，置管位置宜选用前臂，避开关节及手背。留置针当日拔出。如为深静脉输入化疗药输注前后应冲管。外周静脉输入化疗药时加药前后应检查回血，确定在血管内时再加药。,化疗外渗漏和
10、化学性静脉炎的预防,第三十页，共六十九页。,预防,如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。指导患者保护好血管：1接受静脉输液侧肢体不宜过多活动，以免穿刺针头异位，造成药物外渗，引起局部组织坏死。2拔针后局部按压57 min，如果早松开，会造成穿刺处皮肤青紫，影响以后的静脉穿刺。3寒冷天气静脉穿刺前，将穿刺侧肢体用温水泡洗，使血管扩张，便于穿刺，减少屡次穿刺对静脉血管的损害。,第三十一页，共六十九页。,回抽：接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。及时通知主管医生及病房护士长，指导进一步处理。,原位保存针头,应用解毒剂,冰敷或热敷,观察并记录,记录外渗液
11、量、输注部位、药物浓度、患者病症及累及范围毒性反响严重时，请外科会诊是否有外科指征加强交接，观察局部变化,原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射相应的拮抗药物局部封闭：对外渗部位剧烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封闭治疗,冷敷可有效地缓解强刺激性药物对血管的损伤，适用于蒽环类药物热敷适合于植物碱类药物的外渗，如长春新碱/依托泊苷等患肢抬高24到48小时，促进血液回流，防止受压,化疗药外渗的处理,第三十二页，共六十九页。,化疗药对应解毒剂,第三十三页，共六十九页。,化疗药物引起的过敏反响,常见引起过敏反响的化疗药顺铂 氨甲喋呤 阿糖胞苷VP-16博来霉素L-门冬酰胺酶紫杉醇,局部反响：荨麻疹
12、，药疹，皮炎全身反响：表现为发热，呼吸困难，血管性水肿，血压下降等，可危及生命,预防：紫杉醇、紫素给药前给予皮质类固醇和抗组织胶药可预防或减轻过敏反响发生。L-门冬酰胺酶需做皮试。处理：肿瘤给药途中应密切观察病情变化,严密观察生命体征变化。轻度病症：如瘙痒、潮红等皮肤反响,一般不需中断用药,可对症使用H1，H2受体拮抗剂严重过敏反响：应及时停药就地抢救，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,第三十四页，共六十九页。,消化道反响1,恶心、呕吐、食欲下降在化疗中最常见副作用，发生频率和程度因不同药物和不同人而有所差异。高度致吐剂：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺1000mg/m2中度致
13、吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。,化疗药刺激,呕吐中枢延髓或大脑,5-HT3受体,肠细胞受损，5-HT释放,兴奋胃肠道启动呕吐,恶心、呕吐机制,营养不良，恶液质,第三十五页，共六十九页。,消化道反响,预防和护理 在饮食方面应防止食用辛辣，油腻及有强烈气味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等 注意少食多餐，进食后切忌立即卧床，适当限制餐前餐后1小时的饮水量，以免食物反流而引起恶心感 焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中5-羟色胺增高，从而加重恶心呕吐保持乐观情绪及适当加用小剂量抗焦虑药物如舒乐安定和小剂量胃肠动力药物
14、如胃复安、吗丁啉等，对改善化疗后恶心呕吐病症亦有帮助。目前最为有效控制恶心呕吐病症的方法是使用止吐药物：吩噻嗪类如非那根，苯海拉明等、多巴胺受体拮抗剂如胃复安等 5-HT3受体拮抗剂托烷司琼，帕洛诺司琼,第三十六页，共六十九页。,消化道反响2,腹泻-腹泻每日超过5次或出现血性腹泻需停止化疗并及时对症治疗用药前评估腹泻次数，严重程度，有无脱水、发热，伴随用药、食物非药物处理：暂停用容易引起腹泻的食物和药物奶制品，辛辣食物，饮酒，含咖啡因食物，高纤维、高脂肪食物通便药促胃肠动力药如西沙比利补液治疗护理措施饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣饮食，防止对胃肠有刺激性的食物。严重腹泻先进食流食，腹泻停止
15、后逐渐恢复普食，便秘与有神经毒性化疗药相关，长春新碱类、VP-16、DDP多食蔬菜，水，高膳食纤维开塞露射肛,第三十七页，共六十九页。,口腔炎,口腔炎护理措施 用含有利多卡因、Dxm的生理盐水于餐前漱口，在口内保存每次1-2分钟，可减轻咀嚼和吞咽的疼痛，降低感染发生的时机，促进粘膜上皮的恢复。假设疑有霉菌感染用5%碳酸氢钠或制霉素漱口液漱口，疑厌氧菌感染用3%双氧水漱口 进食对粘膜刺激性低，胃肠道易于消化吸收，富含维生素并高含蛋白质的食物，促进粘膜组织增生，加速溃疡的愈合。口腔溃疡出血严重者，可用凝血酶外敷 及时应用抗生素，局灶感染恶化常为全身感染的根底。,口腔溃疡是消化道溃疡的表现形式，标志
16、其他部位的消化道也发生了溃疡，常用化疗药中，以MTX及放线菌素D发生的溃疡多且重，5-FU，VP-16次之，,第三十八页，共六十九页。,脱发,化疗后会出现一过性脱发，以头部最常见，是化疗的常见副作用，仅次于恶心呕吐，最早见于化疗后1-2周，化疗停止1-2月后再生。最容易引起脱发的是抗生素类化疗药，如放线菌素D，阿霉素，表阿霉素，博来霉素，平阳霉素。预防措施 使用性质温和的洗发剂 防止热电吹风，染发剂，卷发器及过度梳头脱发的护理 心理护理：告知患者大多数化疗药都有可能容易脱发，停止化疗后1个月就可以再生，使病人消除顾虑。脱发后每日晨晚护理将脱发扫干净，减少脱发对患者的刺激 帮助患者选择适宜的假发，纠正形象紊乱。,目前没有很好的处理脱发的方法更重要的是心理护理。,第三十九页，共六十九页。,肝肾毒性,肝损伤与用药剂量成正比，急性肝损伤通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重，表现为肝酶升高，胆红素升高，偶伴有黄疸。治疗 保肝药，降酶药，极化液复查肝功能，正常后可继续化疗肾毒性DDP对肾脏影响最大，肾小管的损伤是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最严重的副作用护理措施观察患者巩膜有无黄染和排尿情