1、血液净化感染控制操作规程,第一页，共五十一页。,主 要 内 容,血液透析中心感染性疾病流行病学血透中心感染性疾病传播危险因素卫生部血液净化感染控制操作规程,第二页，共五十一页。,MHD患者是感染性疾病的高危人群,血液透析需要血管通路，需要频繁与血接触 同一环境中有多个病人接受治疗反复住院或较多外科操作增加院内感染 MHD患者免疫力降低，易感性增加,第三页，共五十一页。,血源性传染性疾病 乙型肝炎 丙型肝炎 Delta病毒性肝炎 梅毒 HIV呼吸道传播性疾病 结核,细菌感染性疾病 肺部感染 尿路感染 皮肤软组织感染 菌血症/败血症 导管相关 透析用水和复用相关 抗生素抵抗微生物感染 MARS/V
2、RE/GISA,维持性血透(MHD)患者常见感染性疾病,第四页，共五十一页。,WHO:全球3.5亿人患慢乙肝,60万人死于本病，中国是乙肝的高发区10-12%8%),全球乙肝感染流行病学,第五页，共五十一页。,维持性血透患者肝炎流行病学,Marmion BP 报道:70年代初，苏格兰血透中心肝炎爆发流行导致 24%病人及31%医务人员死亡,应用现代技术检 测当时血清,发现是乙肝和丙肝的双重感染.(Marmion BP,Infect Dis 4:619-637,1982)1994年美国CDC报道:5个中心在两月内分别有70%(14/20),5.3%(7/131),9.5%(4/42),14%(1
3、1/77),0.7%(2/303)发生急性乙型肝炎.调查发现第一个中心爆发前3月,一阳性病人从院外转入,该中心疏于筛查,也未隔离病人(JAMA.1996 May 8),第六页，共五十一页。,美国血透中心乙型肝炎的流行病学变化,年代发病率患病率1974年 6.2%(高达30%)7.8%1980年 1%3.8%1999年0.06%0.9%,第七页，共五十一页。,强制性实施综合感染控制措施:美国CDC1977年发布感控推荐意见,1980年强制实施.隔离乙肝病人:隔离可减少70-80%的乙肝发病率 Alter MJ,J Infect Dis 1986;153,Anonymous.BMJ 174;4/B
4、MJ 1976;1 对血制品HBsAg和HBc-抗体严格筛查.促红素应用降低输血的需求乙肝疫苗应用(1982年开始病人/工作人员接种),乙肝患病率及发病率降低的原因,第八页，共五十一页。,Hepatitis B virus infection and the dialysis patient.Fabrizi F,Messa P,Martin P.Semin Dial.2022 Sep-Oct;21(5):440-6.Epub 2022 Apr 3.Review.,开展中国家血透患者乙肝患病率,国 家HBsAg+泰 国6.5%巴 西10%土耳其13.3%印 度9.3%摩尔达维亚17%罗马尼亚21
5、.8%,第九页，共五十一页。,全球丙肝感染流行病学,WHO2004年估计全球丙型肝炎的平均患病率为2.2%1.3亿人感染 不同地区患病率有差异,中国患病率3.2%.,第十页，共五十一页。,MHD患者有更高的丙肝患病率,国家 HCV+患病率 检测年代巴西17%2002-2005比利时7%2000法国15%1997-2001德国7%1996-1997印度12-42%2001伊郎9%2004意大利22%1997-2001日本20%1997-2001新西兰5%1992波兰42%1992沙特阿拉伯68%1994南非21%1994 西班牙22%1997-2001泰国20%1994荷兰3%1997突尼斯20
6、%2001-2003美国14%1997-2001英国3%1997-2001,第十一页，共五十一页。,中国MHD患者病毒性肝炎患病情况,报道作者 报道时间 乙型肝炎(%)丙型肝炎(%)姜宗培19991248于笑难200243.942.6王 强200222.9420.44王 丽200322.641.5齐俊英200377.55 37.2王朝辉200427.152.6郑小玲200564.733.5冯婉娜200113.640.5冯婉娜200214.838.8冯婉娜200311.130.6冯婉娜200410.521.6,第十二页，共五十一页。,细 菌 感 染,血透病人年死亡率23%,细菌感染为第二常见 原
7、因(15%),所有死亡中败血症占10.9%菌血症:每病人月的发生0.63-1.7%血管通路感染：每病人月1.3-7.2%法国27个中心调查,感染病人中1/3的原因与 血管通路有关.,美国CDC2001年,第十三页，共五十一页。,细 菌 感 染,外源性:从污染透析用水或医疗设备中获得 外源性感染可引起爆发流行 不适当透析器复用(消毒剂浓度不够)透析用水污染内源性感染:由入侵患者体内的病原体感染获得 细菌先定殖然后引起感染 细菌通过工作人员手传播给另外病人,第十四页，共五十一页。,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,根本感染控制措施失败透析用水污染不正规的透析器复用乙型肝炎传播独立危险因素丙肝独立
8、传播危险因素,第十五页，共五十一页。,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,根本感染控制措施失败医务人员未严格遵守手卫生标准工作人员同时照顾HBV及HCV阳性和阴性的病人透析治疗区或半污染区准备注射药品或医疗用品 在治疗准备间无菌物品放置错误或放置污染物品用同一治疗车准备,转运和分发所有治疗区域的物品治疗车混装清洁物品和污染物品.环境,物件外表,仪器设备使用后未常规清洁,消毒,第十六页，共五十一页。,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,根本感染控制措施失败同一配制药品反复抽取供多人使用,或同一针管抽取药后供多人注射(肝素).两班间使用污物桶未及时更换,清洗,消毒.以上危险因素聚集于同一时间,可导
9、致血源性感染性疾病的爆发流行,第十七页，共五十一页。,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,1995年-1997年4次爆发流行是由于污水管与透析机连接致透析机器污染,透析用水污染:内毒素/细菌培养超标，热源反响/感染性疾病爆发流行 常见原因：水处理系统存在死腔,污水管道与透析机相连 水处理压力气包生长菌斑，直接使用软水,第十八页，共五十一页。,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,不标准的透析器复用 未针对感染和非感染患者进行分区分机复用 消毒剂浓度不达标准,储存时间超过有效期 复用操作过程严重违反感染控制的根本要求,第十九页，共五十一页。,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,血透室有乙肝阳性病人
10、:透析室有1个的乙肝病人即可成为传染源.未隔离乙肝阳性病人:未实施阳性病人分区分机透析.乙肝疫苗接种率小于50%,乙型肝炎感染的独立危险因素,第二十页，共五十一页。,感染控制措施失败 感染控制措施失败可能发生丙肝爆发流行 输血次数和输血量增加透析中心HCV高感染率 患病率60%,发病率35.3%DOOPs透析时间延长有器官移植病史静脉吸毒 男性,透析患者感染血源性传播疾病危险因素,丙型肝炎感染的独立危险因素,第二十一页，共五十一页。,为什么病毒性肝炎会在血透室传播?,慢性乙肝丙肝病人是重要的传染源 乙肝丙肝传播途径：通过皮肤(穿刺)和粘膜接触传染性的血液或体液乙肝病毒在体外相对稳定,室温下存活
11、7天.透析室止血钳,剪刀,透析器固定器等物体外表,透析室门把存在HBsAg.丙肝病毒常温下能存活16小时，有人在透析护士手上检测到丙肝病毒 通过直/间接接触污染的仪器,设备,医疗物品外表和工作人员手导致病原体在病人和病人,病人和医护人员间传播.机器及其相关设备工作人员手是血源性传染性疾病或病原菌在病人之间传播的重要载体.,第二十二页，共五十一页。,针对透析病人特点的综合性感染控制措施 透析室中心合理布局 常规筛查感染病人 隔离治疗感染病人 严格执行根本感染控制规程 个人防护，手卫生 医疗物品准备和转运,仪器和物体外表清洁消毒 透析消耗品使用及消毒 医疗污物和废物处理 感染控制监测 疫苗接种 培
12、训医务人员,教育病人.,卫生部血液净化感染控制操作规程,第二十三页，共五十一页。,常规筛查感染病人,首次透析患者或其它中心转入患者必须在治疗前进行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相关检查:-HBV抗原阳性应进一步查HBV-DNA及肝功能-HCV抗体阳性应进一步查HCV-RNA及肝功能-保存原始记录,登记患者检查结果.签署透析治疗和/或透析器复用知情同意书 建立患者档案,排班表,病历,相关文件应有乙肝丙肝患者明确标识,第二十四页，共五十一页。,隔离治疗感染病人,乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析 感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗 应配备感染患者专门的透析操作用品车 护理人员相对固
13、定,乙肝丙肝患者的护理人员不能同时 照顾乙肝和丙肝阴性的患者 感染患者使用的物品如病历 血压计 听诊器 治疗车 机器 等应专用并有标识 HIV 阳性患者建议到指定医院透析或转腹膜透析,第二十五页，共五十一页。,HCV Prevalence by Patient Years on Dialysis,50%-40%-30%-20%-10%-0%-,20.7%,9.9%,24.0%,26.5%,5.7%,5.1%,1991 1992 1993,Prevalence Incidence,Prevalence/Incidence,葡萄牙肾脏病学会调查71个中心4232病人,1991年开始实施隔离分区分机
14、,1993年71%中心实施分区分机.,隔离透析对血透病人丙肝感染的影响,J Pinto Dos Santos et al NDT(1996)11:2022-2022,第二十六页，共五十一页。,隔离方式无隔离措施感染和非感染病人共用机器感染病人独立治疗病区,专用机器在同一病区内隔离感染区域同一病区内隔离感染房间,病人年21311435584964661,发病率6.7%9.4%1.5%6.6%3.2%,Odds ratio(95%CI%11.46(1.14-1.86)0.22(0.11-0.43)1.00(0.73-1.35)0.46(0.29-0.73),P-0.0030.0010.980.00
15、1,隔离方式对血液透析室HCV发病的影响,隔离透析对血透病人丙肝感染的影响,J Pinto Dos Santos et al NDT(1996)11:2022-2022,第二十七页，共五十一页。,根本感染防治措施,严格执行针对所有病人的根本感染控制规程 个人防护手卫生医疗物品准备和转运仪器和物体外表清洁、消毒透析消耗品处理医疗废物及污物处理,第二十八页，共五十一页。,实施隔离透析器不复用严格根本感控措施,30-25-20-15-10-5-0-,92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6,I I I I I I I I I I I I I I I,2.8%,Ant
16、i-HCV+Prevalence(%),Years,血透患者丙肝感染有降低趋势,美国患病率:1995年 10.4%2000年 8.4%年发病率:1990年 0.73-3.0%2000年 0.27%西班牙患病率:1991年 24%2002年 9.2%年发病率:1991年 3%2000年 0.26%,MarioEspinosa,AJKD Vol43,No4(April),2004:pp685-689,第二十九页，共五十一页。,根本感染控制措施预防丙肝感染,91.5-92.11 92.11-94.5 94.5-95.11 P HCV(SC)患病率(%)13.5 11.8 9.4 0.0507 HCV-发病率(%)1.410.56 0 0.014 透析器复用 病人(%)3737 35 NS 中心(%)5360 50 NS 传感器消毒 病人(%)2528 31 NS 中心(%)2733 29 NS输血(单位/18月/病人)1.43.7 1.74.3 1.33.8 NS(meanSD),比利时多中心研究:15个中心1991年5月-1995年随访488人,每18月检测HCV 1991年以后实施根本感