1、教学查房教案,二十病区 赵顺金,第一页，共五十一页。,教学查房方案书,第二页，共五十一页。,对各年级段的要求,一年级学员：以临床根本功为主，需掌握病史资料、体格检查、病历书写、根本理论知识、根本临床技能操作。二年级学员：以临床技能为主，需掌握读片、CT、血气分析、肺功能报告、胸腔穿刺术、氧疗、吸痰。三年级学员：以临床决策为主，需掌握病例分析、诊治方案选择、支气管镜检查见习、经皮肺穿刺见习、多导睡眠监测、无创及有创机械通气应用。,第三页，共五十一页。,设置的主要问题,1.慢阻肺的概念？是不是每个病人都有慢性咳嗽咳痰？2.吸烟指数怎么计算？3.慢阻肺的体征有哪些？肺心病的体征有哪些？心功能评级标准
2、？4.肺部查体：什么是桶状胸？正常呼吸频率？叩诊听诊方法？正常呼吸音？啰音？5.血气分析的解读？什么是呼吸衰竭？酸碱代谢紊乱？6.读片：不同组织的密度？肺纹理的组成？肺气肿的征象？肺心病的征象？7.肺功能的分级？8.鉴别诊断有哪些？9.急性期的治疗：为什么低流量吸氧？用不用抗菌药物？支气管扩张剂有哪些？无创及有创呼吸机的适应症和禁忌症？10.稳定期的治疗：稳定期分级怎么分？什么是mMRC评分？如何选择药物？如何进行家庭氧疗？,第四页，共五十一页。,检查病人本卷须知,一 注意保护患者隐私 请离闲杂人员，只问病症及体格检查，勿在床前讨论病情、分析检查单。注意医风医貌 衣着整洁，精神饱满，佩戴胸牌及
3、听诊器，不得大声喧哗，多用礼貌用语。注意院内感染 戴口罩，手卫生操作两前三后,第五页，共五十一页。,病史介绍,患者xxx，男，66岁，因“反复咳嗽咳痰气闭10余年，再发3天。于2022-11-24入院。现病史：患者于10余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，量少，痰呈白色泡沫状，不易咳出，伴活动后胸闷气闭，休息时可缓解，能耐受日常活动，无发热盗汗，无胸痛咯血，以冬春季好发，每年持续3个月以上，经抗感染治疗后可缓解，上述病症反复发作并逐年加重，间断有双下肢浮肿，曾屡次在我院住院治疗，诊断为“慢阻肺、肺心病，予“抗感染、平喘、利尿强心等治疗后好转出院，平素在家“吸氧及吸入布地奈德福莫特罗、噻托溴铵吸入剂控
4、制。3天前患者无明显诱因下再发咳嗽咳痰，痰呈白色粘痰，量少，不易咳出，伴胸闷气促加重，活动时明显，休息时仍不能完全缓解，不能耐受日常活动，夜间可平卧，无粉红色泡沫痰，无胸痛咯血，无畏寒发热，无盗汗乏力，无头晕嗜睡等，在家吸氧观察，病情无好转，今再次来住院。,第六页，共五十一页。,患者于去年8月住院期间查B超发现“脂肪肝、右下肢深静脉血栓形成，一直予“拜阿司匹林、阿托伐他汀口服治疗。患者病来神清，精神软，睡眠可，胃纳可，大小便正常，体力有所下降，近期体重无明显变化。,第七页，共五十一页。,既往史：既往体质一般，否认“心脏病、糖尿病、肾炎等病史，否认“肝炎、结核等传染病史和接触史，否认重大外伤及手
5、术史，否认输血史，无明显药物、食物过敏史，无药物成瘾史，预防接种史不详。个人史：出生于浙江省金华市兰溪市，长期居住生活在原地，无疫区居住史，有吸烟史10余年，3包/日，已戒20余年，无饮酒史，无特殊嗜好，无放射物、毒物、粉尘接触史，无冶游史。婚育史：患者21岁结婚，否认近亲结婚，现有2子1女，妻及子女身体健康。家族史：父母已故，父死于“胃癌，具体不详，母年老而逝；2弟1妹体健，否认两系三代内遗传性疾病史。,第八页，共五十一页。,查体：T35.2，P92次/分，R24次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神软，体形肥胖，呼吸稍促，唇略绀，球结膜无水肿，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈
6、软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，HR 92次/分，律齐，心音剑突下明显，无杂音，腹膨隆，尚软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS-。辅助检查：暂缺。,第九页，共五十一页。,初步诊断是？,第十页，共五十一页。,初步诊断：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.慢性肺源性心脏病 3.心功能级 4.脂肪肝 5.下肢深静脉血栓形成(右),第十一页，共五十一页。,什么是慢性阻塞性肺病？它与慢支、肺气肿的关系？,第十二页，共五十一页。,慢性支气管炎,慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要病症，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。需要
7、进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息病症的其他疾病如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患。分型：单纯型：患者表现咳嗽、咳痰两项病症；喘息型：慢支除咳嗽、咳痰外，尚有喘息病症，并可出现哮鸣音。分期：急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项病症明显加剧。慢性迁延期：指有不同程度的咳、痰、喘病症迁延1个月以上者。临床缓解期：经治疗或自然缓解，病症根本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。此上就是慢性支气管炎的临床分型与分期，根据不同的分型与分期医生会做出合理的治疗方案，让慢性
8、支气管炎的患者早日恢复健康。,第十三页，共五十一页。,肺气肿,一气肿型又称红喘型A型：患者多较年老、消瘦，呈喘息外貌、无发绀，肺气肿的病症和体征明显，而气道感染和炎症较轻。由于常发生过度通气，血气分析PaO2轻度降低，PaCO2一般正常或降低。二支气管炎型又称紫肿型B型：患者多年轻、体胖，有发绀，气道感染和炎症明显，而肺气肿较轻。由于气道阻塞较重，血气分析PaO2显著降低，PaCO2常明显增高，多合并呼衰。三混合型：气道感染和炎症，以及肺气肿的临床表现并存者称为混合型。,第十四页，共五十一页。,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary dis
9、ease，COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性开展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反响增强有关。一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和或肺气肿，可进一步开展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%10%。分期：急性加重期和稳定期。,第十五页，共五十一页。,慢性阻塞性肺疾病急性加重期,慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和或喘息加重，痰量增
10、多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。GOLD指南将COPD急性加重期定义为，COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/咳痰病症在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案,第十六页，共五十一页。,慢阻肺有哪些体征？,第十七页，共五十一页。,体征,视诊：桶状胸，呼吸频率加快，缩唇呼吸，口唇紫绀，潮红、多汗。如有肺心病：颈静脉充盈、球结膜水肿、颜面下肢浮肿。触诊：双侧语颤减弱。如有肺心病：肝颈静脉回流征。叩诊：过清音，心界缩小，肺下界及肝浊音界下降。如有肺心病：颈静脉怒张/充盈，颜面下肢水肿。听诊：呼吸音减低，呼气延长，湿罗音和/或干啰音。如有肺心病：心音剑突下明显，心律失常。,第十八页，共五十
11、一页。,鉴别诊断？,第十九页，共五十一页。,1支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后病症消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘发作时，一秒率虽下降，但支气管舒张试验常阳性。局部哮喘患者随病情延长，可出现明显气道重塑，导致气流受限的可逆性减少，那么很难与COPD相鉴别。但有时哮喘和COPD可在同一患者共存。2支气管扩张:主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。查体常有肺部固定而持久的局限湿性啰音。局部胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。3肺结核:可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒病症，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线检
12、查可发现病灶。4支气管肺癌:可有反复咳嗽、咳痰，尤其是近期有痰中带血，或出现刺激性咳嗽，胸部 X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺活检，可有助于明确诊断。,第二十页，共五十一页。,下一步如何检查？,第二十一页，共五十一页。,1.血常规：WBC 4.2 109/L，N%78.5%，HB 117.0 g/L，PLT 92.0 109/L。2.生化全套：葡萄糖 10.03 mmol/L，脂蛋白a 484.5 mg/L，全程CRP 81.0 mg/L。3.BNP：1658.00 pg/ml。4.尿常规：酮体+-，尿胆原 2+。5.凝血全套正常。,辅助检查,
13、第二十二页，共五十一页。,1.肝胆脾胰双肾B超:肝弥漫性改变脂肪肝回声像、胆囊壁毛糙。2.心脏彩超:升主动脉、主肺动脉增宽，右心扩大，主动脉硬化，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流 左室舒张功能减退，肺动脉高压，心动过速。3.心电图：窦性心动过速，P波高尖，ST-T改变。,辅助检查,第二十三页，共五十一页。,血气分析：PH 7.27，PCO2 75mmHg，P02 50mmHg，HCO3-34.4mmol/L，BE 4.9mmol/L。,辅助检查,第二十四页，共五十一页。,呼吸衰竭,型呼吸衰竭 PaO2低于8kPa60mmHg，PaCO2正常/下降。见于换气功能障碍通气/血流比例失调、
14、弥散功能损害和肺动-静脉样分流的病例。型呼吸衰竭 PaO2低于8kPa60mmHg，伴有PaCO2高于6.65kPa 50mmHg。系肺泡通气缺乏所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气缺乏，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，假设伴换气功能损害，那么缺O2更为严重。,第二十五页，共五十一页。,一、血气分析指标,1.pH：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4；pH 7.45，即失代偿性碱中毒。pH SB;呼碱时ABSB。,第二十六页，共五十一页。,酸碱代谢紊乱,第一步：pH 7.45 碱中毒 pH=7.357.45，正常或酸中毒合并碱中毒第二步：PaCO2 50mmHg
15、，呼吸性酸中毒；PaCO2 27mmol/L，代谢性碱中毒;第四步：在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同,第二十七页，共五十一页。,胸部CT:慢性支气管病变支气管扩张伴感染，肺气肿并肺大泡形成。两侧胸膜反响肥厚粘连为主，右侧胸腔少许积液考虑。心影增大。,辅助检查,第二十八页，共五十一页。,辅助检查,第二十九页，共五十一页。,影像学特点,第三十页，共五十一页。,胸片比照,第三十一页，共五十一页。,肺功能：极重度混合性通气功能障碍，弥散功能正常。,第三十二页，共五十一页。,肺功能分级,FEV1：第一秒用力呼气容积FVC：用力肺活量,第三
16、十三页，共五十一页。,目前诊断：1.慢性阻塞性肺病伴急性加重 2.慢性肺源性心脏病 3.心功能级 4.慢性呼吸衰竭 5.脂肪肝 6.下肢深静脉血栓形成(右)成立,第三十四页，共五十一页。,如何治疗？,第三十五页，共五十一页。,治疗,呼吸支持：持续低流量吸氧；抗感染：头孢他啶 2.0g bid静滴；抗心衰：地高辛、螺内酯、速尿片、马来酸桂哌齐特；支气管扩张剂：多索茶碱、复方甲氧那明、沙美特罗氟替卡松吸入剂；抗炎：甲强龙静推、孟鲁斯特口服；祛痰：氨溴索、羧甲司坦；其他：阿司匹林、阿托伐他汀；,第三十六页，共五十一页。,确定COPD加重的原因,最常见的原因:1.气管-支气管感染，占80%-85%。主要是病毒、细菌感染 2.自发性气胸 3.镇静剂 4.利尿剂 5.不合理氧疗 6.水电解质失衡 7.局部病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似病症，需加以鉴别。,第三十七页，共五十一页。,AECOPD的治疗,控制性氧疗 氧疗是AECOPD的根底治疗目的：维持PaO28kPa(60mmHg)或SaO2 90%以防止组织缺氧可鼻