1、(Disorders of the thyroid gland)中南大学湘雅二医院乳腺甲状腺外科 易文君,甲 状 腺 疾 病,甲状腺是人体最重要的内分泌器官，是发病率最高的内分泌器官，仅甲状腺结节成人发病率约4，甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1,且近年呈上升趋势。,甲状腺外科有100多年历史。Kocher将甲状腺手术死亡率由40%降到1%以下。1909年成为首位获得Nobel奖的外科医师。,Emil Theodor Kocher(1841-1917,Berne)Regarded by many as the“father”of thyroid surgery,he received Nobel p
2、rize for medicine(1909)in recognition of his work on the thyroid gland.,Purpose&Request,目 的 和 要 求,PLAMAR GRASP,*甲状腺肿的手术治疗适应征*原发性甲亢的临床表现、特殊检查、术前准备、手术原则、术后并发症及其预防*甲状腺癌的病理和诊断,FAMILIARITY,甲状腺的局部解剖和生理功能单纯性甲状腺肿及结节性甲状肿的病因、临床表现、诊断及治疗各种甲癌的预后及手术治疗原则,峡部：第24气管软骨前；上极：平甲状软骨；下极：多位于第56气管环（达胸骨上窝伸向胸骨柄后方称胸骨后甲状腺肿(Retro
3、sternal goiter),内层被膜（固有被膜）和外层被膜（外科被膜）间有甲状腺血管、喉返神经和甲状旁腺,甲状腺的血供,支配甲状腺的神经,喉返N,喉上N,迷走神经上支,迷走神经下支,喉返神经支配声带运动；喉上神经内支分布于喉粘膜上，外支支配环甲肌，使声带紧张（音调）,颈部淋巴结分为7区,是颈部淋巴结清扫范围的重要依据.,甲状腺肿（Goiter,Goitre）,分类 甲状腺肿包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两大类。根据发病的流行病学，又可分为地方性甲状腺肿(Endemic goiter)和散发性甲状腺肿（Sporadic goiter）,(Simple goiter),单纯性甲状腺肿（Si
4、mple goiter）,甲状腺素原料(碘)缺乏甲状腺素需要增加甲状腺素合成与分泌障碍,结节性甲状腺肿(nodular goiter),由增生扩张的甲状腺滤泡集结所致的多发结节性病变。,环 境 缺 碘(iodine deficiency)主 要 病 因 地方性甲状腺肿,甲状腺素 需要量增加(requisite amount increasing)青春发育期、妊娠期 或 绝经期妇女 生理性甲状腺肿,甲状腺素合成障碍和分泌障碍(dyssynthesis¶crisis)久食含硫脲的药物、长期生食萝卜和白菜,临 床 表 现（Clinical manifestation）,甲 状 腺 肿 大肿
5、大 结 节 对 周 围 器 官的压迫症状 呼吸困难(dyspnea)、吞咽困难(dysphagia)、声嘶(cerchnus)、头面郁血、Horner syndrome：眼球下陷、瞳孔缩小、眼脸下垂）,甲状腺肿的防治原则(principle of prevention and cure),Endemic goiter碘化食盐（1020Kg食盐中加入碘化钠1g）生理性甲状腺肿多食含碘食物（海带、紫菜等）年轻 人Simple goiter甲状腺素片：40mg bid 3-6个月为一疗程or优甲乐：50ug qd,甲状腺肿的手术指征(indication of operation),1压迫气管、食管
6、、喉返神经(Compression trachea.Esophagus.Recurrent laryngeal nerve.)巨大甲状腺肿(The very great(enormous)goiter)胸骨后甲状腺肿(Substernal goiter)继发甲亢的结节性甲状腺肿(Nodular goiter that follow hyperthyroidism)疑有恶变的结节性甲状腺肿(Nodular goiter doubtful of canceration),甲状腺机能亢进症（Hyperthyroidism）,甲亢的分类 classification,原发性甲亢(Primary hyp
7、erthyroidism)继发性甲亢(Secondary hyperthyroidism)高功能腺瘤(Hyperfunction adenoma),原发性甲亢(Primary hyperthyroidism)突眼性甲状腺肿（Exophthalmic goiter）Graves病毒性弥漫性甲状腺肿(Toxic diffuse goiter),甲状腺弥漫性肿大甲状腺功能亢进表现（常伴眼球突出）,继发性甲亢(Secondary hyperthyroidism)毒性结节性甲状腺肿（Toxic multinodular goiter）,指在结节性甲状腺肿的基础上发生的甲亢（易发生心肌损害),高功能腺瘤（
8、Hyperfunctional adenoma)毒性腺瘤（Toxic adenoma）自主性功能亢进性甲状腺瘤,甲亢的主要临床表现,甲状腺肿大(thyromegaly)眼球突出(exopthalmos)高代谢症群(hypermetabolism signs)怕热(afraid to heat)多汗(sweating)皮肤潮湿(moisture)温暖(warm)、体重减轻(body weight loss)、乏力(debility)和易疲劳(tiredness),神经系统兴奋性增高症状急躁(rash)、神经过敏(nervousness)、易激动(agitating(excitement)、失眠多
9、梦(insomnia and dreamful)、注意力不集中(impaired concentrstion)、双手颤抖(shiver),心血管系症状 心悸(cardiopalmus)、脉快（100次分,睡眠时仍快）、脉压(pulse pressure accretion)增大（收缩压升高(contractive pressure heighten)）（最为重要）,消化系症状 食欲亢进(bulimia)但消瘦 便次增多(grow in number of the stool),运动系症状 肌无力(amyosthenia)肌萎缩(amyotrophy)周期性麻痹(periodic paralys
10、is),月经失调(menstrual disorder)阳萎(asynodia),生殖系症状,甲亢特殊检查与诊断要点,T3、T4、TSH测定 T3可高于正常4倍 T4正常2倍多 TSH下降,摄I131碘率测定2小时内超过入体总量25 或24小时内超过50 且吸碘高峰提前,SPECT扫描 热结节(hot nodule),BMR测定 BMR（脉率脉压）111（盖氏法）(geiger)（轻度2030；中3060；重60）,甲 亢 的 治 疗,药物治疗(drug treatment),安全(safety)、经济(economics)、简便(convenient)、效佳(excellent)、无痛(ap
11、onia(without pain),131I治疗,最主要的并发症(complication)甲状腺功能减退(hypothyroidism)（国外报道，治疗后10年 高达5070；国内随访10年以上病例 发生率为1047,手术治疗(operative treatment)甲状腺大部分切除术(subtotal thyroidectomy)复发率约45,甲亢的手术指征(operative indications of the Hyperthyroidism),中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤伴有压迫症状或胸骨后甲状腺 肿 的甲亢药物或者131I 治疗后复发或坚持长 期用药有困难者（包括妊娠
12、早、中期甲亢患者）,手 术 禁 忌 征青少年、症状轻、老年人或有严重器质性疾病的甲亢患者,甲状腺大部切除术常考点,手术时机的选择,手术时机的决定因素BMR接近正常(20%)手术时机的参考因素全身情况，尤其循环系统的改善P(90次/分)、脉压是适当手术时机的重要标志,Preoperative assessment and management of hyperthyroidism,General preparation：消除恐惧、控制心率和心衰Preoperative examination：颈部正侧位片、心电图(electrocardiogram)、喉镜(laryngeal endoscope
13、)和BMR determination,药 物 准 备,先用硫脲类药物 待症状基本控制后 改服12周碘剂 再手术,一开始即服用碘剂23周，症状得到基本控制后手术,服碘2周碘剂硫脲类药物，至症状控制 服碘12周后手术,口服碘剂的机理,甲状腺滤泡T3T4,T3T4合成,T3T4释放,碘剂,上法不能耐受或无效时 可用心得安合并碘剂,postoperative management,密切观察生命体征；预防甲亢危象发生半坐卧位，保持呼吸和引流通畅备气管切开包于床旁术后继续服用碘剂预防性应用抗生素,Complications of thyroidectomy,甲亢术后并发症（1）,Postoperativ
14、e dyspnoea and apnoea(Airway compromise)最危重之并发症多发生于术后48小时内常见原因有四：hemorrhage in incision oppress trachea laryngeal edema tracheal collapse，喉头水肿，偶见于双侧喉返神经损伤。,甲亢术后并发症（2）甲状腺危象(thyroid crisis thyroid storm thyrotoxic crisis thyrotoxic storm),指术后（多在1236小时内）出现高热(hyperpyrexia)、脉快、烦躁(restlessness)、亢奋(excited
15、)、大汗、谵妄(ideosynchysis)、昏迷(coma)或伴呕泻(vomit AND decanta)等 症候群(syndromes)。,甲亢控制不好 手术应激（甲状腺素过量释放致 暴发性肾上腺兴奋）,主要原因,甲状腺危象的治疗原则,一般治疗 碘 剂 抗 交 感 激 素,喉上神经损伤(Superior laryngeal nerve damage)外支受损：声带松弛、音调降低（环甲肌瘫痪）；内支损伤：喉部粘膜感觉丧失、吞咽时呛咳,甲亢术后并发症（4）甲状旁腺功能减退,手术时损伤甲状旁腺(parathyroid gland)或其 血供受累所致 血钙2mmol/L(正常2.25-2,75mm
16、ol/L),神经肌肉应激性显著增高,出现手足抽搐(术后1-3天可出现),2-3周后症状可消失。,限制含磷食物（肉、乳、蛋）；补钙；VitD3；二氢速甾醇；同种异体带血管的甲状腺甲状旁腺移植。,治疗(treatment),并发症5 喉返神经损伤,约0.5%处理下级血管时暂时性和永久性损伤一侧和双侧损伤,甲状腺癌（Carcinoma of thyroid）,乳头状腺癌（Papillary carcinoma）低度恶性，多见于3045岁女性 占成人的60和儿童的全部。多为多中心性 约13累及双侧腺体。主要为局部淋巴结转移。,滤泡状腺癌（Follicular carcinoma）中度恶性，约占20。主要经血液转移（13）；颈淋巴结转移仅占10。,未分化癌（Undifferentiated carcinoma）高度恶性。约占5-10 平均存活36月，一年 存活率仅515。一般发病23月即可出现 压迫症状或远处转移。,髓样癌（Medullary carcinoma）中度恶性。源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）。经局部淋巴结转移 血液转移。,甲状腺癌的特殊检查,肿块形态不规则 回声不均匀 边界不清楚