1、深部真菌感染高危(o wi)因素的探讨及诊治对策,1,第一页，共一百三十八页。,前 言,抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道路,达到了令人鼓舞的水平。仅在20年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏(quf)兴趣和了解。在此后不到十年中，AIDS病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的食道炎和鹅口疮。现在，医生对念珠菌、隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病和毛霉菌病这些词不再陌生。,2,第二页，共一百三十八页。,真菌作为重要的院内病原菌，尤其在ICU内急剧的发展，已经对危重病医学产生了重大的影响。近年，在ICU中非中性粒细胞减少(jinsho)的患者，真菌感染一直显著上升。,3,第三页，共一百三十八页。,真菌(zh
2、njn)与霉菌的概念,即往真菌(zhnjn)和霉菌为同一概念，目前统称真菌，霉菌是真菌的一种。,4,第四页，共一百三十八页。,真菌(zhnjn)是院内感染常见微生物,院内感染的7.5%-15%血液感染的第四位肿瘤病人发病率为8%严重创伤、烧伤(shoshng)病人高达16%病死率达55%-70%,5,第五页，共一百三十八页。,美国国立(u l)院内感染检测,院内真菌感染增加2倍念珠菌属占ICU分离(fnl)致病菌第4位外科病人发生率增加最明显,6,第六页，共一百三十八页。,念珠菌属在医院血行感染的发病率位于第4位,有25-50%发生(fshng)在ICU,增加速度最快的(124%)发生于外科病
3、人.,7,第七页，共一百三十八页。,124%increase,Nosocomial fungal infection(per 1,000 discharges),8,第八页，共一百三十八页。,欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）92年一日14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者(hunzh)统计,病原菌 发生率（ICU内获得性感染%）肠杆菌科 34.4%金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿(tngl)假单孢 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%真菌 17.1%,9,第九页，共一百三十八页。,ICU中系统性真菌(zhnjn)感染明显增加,严重疾病(APACHE II评分高)接受免疫抑制性治
4、疗（抗肿瘤或抗排异化学药物(yow)）住ICU时间延长 广谱抗生素 血管内导管介入性治疗 危重病人老龄化,10,第十页，共一百三十八页。,死亡率,念珠(ninzh)菌血症死亡率（%）,11,第十一页，共一百三十八页。,死亡率,诊断(zhndun)48小时内的死亡率（%）,12,第十二页，共一百三十八页。,住院(zh yun)天数,住院(zh yun)日期（天）,P.0001,13,第十三页，共一百三十八页。,花 费,美圆(miyun)（$）,P0.5,14,第十四页，共一百三十八页。,根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类。浅部真菌-主要侵犯皮肤表层角质层、毛 发和指甲。深部真菌-侵犯皮肤角质层
5、以下、粘膜、深部组织(zzh)和内脏器官，在一定 条件下可播散引起全身感染。,真菌分类：(导致人类(rnli)发病),15,第十五页，共一百三十八页。,真菌分类(fn li)：(导致人类发病),根据(gnj)致病性分为：致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在人体内、外界的真菌可引起感染）在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位,16,第十六页，共一百三十八页。,按病原菌生长(shngzhng)形态特性分类,1霉菌组（molds）：
6、菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌（mucoraceae）即属于(shy)此类。2酵母菌（yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，隐球菌属（cryptococcus），其中又以新型隐球菌最具有临床意义。3类酵母样菌（yeast-like fungi）：在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。念珠菌属（Candida），其中以白念最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。,17,第十七页，共一百三十八页。,按病原菌生长形态(xngti)特性分类,4双相样菌（dimorphic fungi）：37度试管或组织上生长(shngzhng)，呈酵母菌样，22
7、度培养呈菌丝体生长(shngzhng)。组织胞浆菌(Histoplasma)、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。,18,第十八页，共一百三十八页。,流行病学(li xn bn xu),致病性真菌：多呈地区性流行南北美洲。条件致病性真菌：外界环境（空气、尘埃，土壤）人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）医院（医疗器械，未加热食品：饼 干、冷冻汤、果汁、蔬菜(shci)、水果、水及乳制品）条件致病菌感染呈上升趋势，为继发性感染（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）,19,第十九页，共一百三十八页。,流行病学(li xn bn xu),流行病学研究表明：在所有的念珠菌感染病例中，约有一半发生在外科IC
8、U。通过DNA分型的方法(fngf)已证明，这种传播发生在病人传染给病人和医务人员，医护人员再传染给病人。ICU医护人员平均39%携带念珠菌。,20,第二十页，共一百三十八页。,SICU医护人员手携带(xidi)念珠菌调查 Rangel-Frausto/NEMIS.CID 1999;29:253,分离(fnl)菌株比例(%),21,第二十一页，共一百三十八页。,真菌感染的发病(f bng)机理,目前尚不清楚。条件致病性真菌一般不致病，机体抵抗力下降时才过度(gud)繁殖致病。发病因素有三个方面,22,第二十二页，共一百三十八页。,1.菌体方面：如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，
9、从而引起感染；其次它在组织内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。甘露糖也是一种重要的免疫刺激成份,与LPS比较可以产生较少的效力和诱导(yudo)抗炎性因子,导致较低的炎症介质的释放.,23,第二十三页，共一百三十八页。,新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护(boh)菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。,24,第二十四页，共一百三十八页。,2.机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等。3.过敏反应也为另一发病因素，多数真菌病原的抗原经皮内注射后可
10、有明显(mngxin)的局部反应或全身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现。,25,第二十五页，共一百三十八页。,发病(f bng)机制,致病性真菌(zhnjn)：进入人体原发感染（如肺）免疫防御功能正常，不出现临床症状隐性感染 真菌量多，免疫功能低下，出现感染：败血症、心内膜炎、尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等 条件致病性真菌：不致病，诱发因素作用引起感染 内源性真菌常播散致各个脏器 外源性途径感染部位较局限,26,第二十六页，共一百三十八页。,爆发性感染(gnrn)有水平传播的可能性。多在实施TPN的ICU。手传播是一种重要途径，,27,第二十七页，共一百三十八页
11、。,危险(wixin)因素,一、免疫抑制性治疗：免疫(miny)抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、器官移植、化疗、放疗,28,第二十八页，共一百三十八页。,在普通ICU病房中念珠菌属所造成的系统性真菌感染占90%在肿瘤(zhngli)病房中曲菌和结合菌纲则相应占优势。,29,第二十九页，共一百三十八页。,美国(mi u)器官移植真菌感染率,肾移植：0-20%肝移植：4-42%胰腺移植：6-38%心肺(xn fi)移植：10-35%小肠移植：33-53%,30,第三十页，共一百三十八页。,器官移植的受体统计资料表明(biomng):除念珠菌外,其他真菌占37%,其死亡率为43%,曲菌感染的死亡率
12、是67%.上升为重要的致死原因.移植后由56%的真菌感染发生在3个月后,有30%的真菌感染发生在1年后.,31,第三十一页，共一百三十八页。,在肿瘤病人和器官移植受体中真菌感染已经成为(chngwi)感染相关死亡的主要原因,主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染数量在增加,不幸的是,这些问题并没有随着脂质体二性霉素B 出现而解决,深部真菌感染的死亡率仍在大约60-95%.,32,第三十二页，共一百三十八页。,二、免疫抑制性疾病：中性(zhngxng)粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、HIV（+）、,33,第三十三页，共一百三十八页。,中性粒细胞减少(jinsho)症：中性粒细胞计数绝对减少与持续时
13、间是真菌侵入的主要因素，中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分。中性粒细胞减少合并播散性念珠菌感染的白血病患者，血培养呈阳性结果可能达到50%。,34,第三十四页，共一百三十八页。,在中性粒细胞减少并需要静脉(jngmi)营养支持的病人中,大约有60%发生真菌感染。,35,第三十五页，共一百三十八页。,AIDS患者在抗病毒治疗的同时真菌感染的发病率是20-25%。在许多发展中国家,隐球菌性脑膜炎是仅次于结核病之后第二(d r)大最常见的感染.,36,第三十六页，共一百三十八页。,AIDS患者主要感染(gnrn)的真菌：85-90%念珠菌，10-15%隐球菌，1-6%曲霉菌。,
14、37,第三十七页，共一百三十八页。,三、长期使用广谱抗生素：导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。导致宿主粒细胞吞噬功能下降已证实98-100%的真菌血症患者(hunzh)主要致病因素是大量使用广谱抗生素。,38,第三十八页，共一百三十八页。,抗生素使用7天联合使用三种(sn zhn)或三种(sn zhn)以上抗生素。,39,第三十九页，共一百三十八页。,住在ICU的病人,使用抗生素后平均13.5天泌尿系统发生光滑(gung hu)念珠菌感染。,40,第四十页，共一百三十八页。,四、体内留置导管(dogun)：中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。,41,第四十一页，共一
15、百三十八页。,放置导管：破坏皮肤屏障的保护作用；损伤血管内皮，增加(zngji)念珠菌的附着机会。营养液输入会促进念珠菌生长。几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起。,42,第四十二页，共一百三十八页。,日本(r bn)福大医院127例真菌血症,50%以上为肿瘤和血液病患者。89%为中心(zhngxn)静脉插管引起。（往往由近平滑念珠菌引起）,43,第四十三页，共一百三十八页。,五、创伤、烧伤、腹部手术、腹部大手术、严重创伤可以降低机体免疫功能.破坏胃肠道粘膜(zhn m)屏障，使真菌容易侵入血循环系统和器官。,44,第四十四页，共一百三十八页。,破坏肠道运动，导致(dozh)肠道内念珠
16、菌大量繁殖，增加念珠菌血症的发病机会。腹部大手术后3周内约有25%的患者发生念珠菌血症。,45,第四十五页，共一百三十八页。,严重头部外伤心脏手术(人工心脏瓣膜换瓣)胃肠道手术二度或三度(sn d)烧伤（或烧伤面积50%）,46,第四十六页，共一百三十八页。,六、长期(chngq)住ICU病人：,病情(bngqng)危重，机体免疫功能下降，多种因素可导致真菌感染。在ICU病房念珠菌是第四位常见的病源菌。,47,第四十七页，共一百三十八页。,目前研究发现：病人(bngrn)平均住院时间为18天,发生念珠菌血症。Joseph S.Selection of patients for empirical antifungal therapy.Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P2570%的真菌感染病人有多次住院史。,48,第四十八页，共一百三十八页。,Pittet等研究(ynji)发现：在ICU滞留时间大于10天的29例患者中，有11例继发了念珠菌血症,49,第