1、,临床营养支持已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。,第一页，共四十九页。,危重疾病状态下机体代谢特点,第二页，共四十九页。,创伤 感染细菌，内毒素 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF 儿茶酚胺大量释放 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 高分解代谢状态体温升高，分解代谢合成代谢 糖原分解加速 谷氨酰胺作为能源 脂肪发动加速，糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 分解增强，酮体生成胰岛素抵抗 肌肉蛋白质及细胞 血糖升高 结构蛋白分解加速 制 强制性高代谢状态自噬现象 营养不良,第三页，共四十九页。,营养不
2、良的分类,营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良,第四页，共四十九页。,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入缺乏或丧失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易无视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,第五页，共四十九页。,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄缺乏而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其
3、他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,第六页，共四十九页。,混合型营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,那么表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良,骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储藏空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况,第七页，共四十九页。,营养不良程度分级,第八页，共四十九页。,第九页，共四十九页。,肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI)肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,9
4、8%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.实测24小时尿肌酐量CHI(%)=100 标准体重尿肌酐量,第十页，共四十九页。,氮平衡试验,常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入缺乏引起，也可因热量摄入缺乏造成。氮平衡=24小时摄入氮24小时总氮丧失量 24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25;24小时总氮丧失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即 尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g,第十一页，共四十九页。,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体,
5、促进病人康复,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定内稳态,第十二页，共四十九页。,营养支持途径的选择,肠道外营养parenteral nutrition,PN肠道内营养enteral nutrition,EN,第十三页，共四十九页。,肠道屏障作用及肠内营养的影响,肠道作为机体内外环境的分水岭，受到机体固有的特异性 与非特异性防御机制的保护，在抵御细菌抗原、防止细菌与上皮附着及由此导致的感染方面起着重要防护屏障作用，肠道相关淋巴组织GALT通过产生免疫细胞起着保护肠道本身及肠道外组织器官的作用。如果GALT萎缩，可使肠道及呼吸道Ig
6、A水平下降，降低机体抗细菌与抗病毒的能力，导致细菌易位。当机体受到严重创伤、烧伤、感染等打击后，机体发生一系列生理与代谢改变，导致胃肠道缺血，肠粘膜受损，细菌与毒素易位，引发肠源性感染，及远隔器官功能损害，如ARDS、MODS等。,第十四页，共四十九页。,直接向胃肠道提供营养物质是保证粘膜营养及其功能的重要手段，除了食物对肠粘膜的直接营养作用外，肠道喂养产生了消化与吸收所需要的综合性反响，导致促胃液素释放肽、神经紧张素、缩胆囊素等的释放,第十五页，共四十九页。,EN优点,1.符合生理规律，营养物质从肠道经消化入血经肝代谢，含氮物质由肝去除。2.维持胃肠道内细菌的平衡和胃肠道免疫的觉醒状态，促进
7、肝和肠道粘膜相关细胞分泌免疫球蛋白，防止细菌失衡造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩。,第十六页，共四十九页。,3.含纤维素的肠内营养制剂不但可吸附肠内细菌产生的毒素，还可促进小肠及大肠的运动，维持胃肠道正常生理功能。4.肠内营养促进消化道激素的分泌，间接影响机体其他有关激素的调节和分泌，维持机体生理功能的完整性。,第十七页，共四十九页。,5.由于肠道吸收是一种主动过程，可根据机体的实际需要加以调节，减少了静脉补液可能产生的水和电解质等代谢紊乱。6.肠道营养操作方法简单，本钱廉价。并发症比静脉营养少。,第十八页，共四十九页。,肠内营养的重要性,“当肠道有功能时，就应当利用它,第十九页，共四十九页。
8、,肠内营养历史,1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃开展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN开展加速,临床应用ENPN810：12000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同开展,第二十页，共四十九页。,肠内营养的主要指征、时机,经过早期复苏与抗休克治疗等，患者循环状态到达稳定，水、电解质与酸
9、碱失衡得到纠正后；当患者原发疾病或因诊断治疗需要不能经口进食，或经口摄食量缺乏以满足患者所需，只要胃肠道功能允许，可以建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给时，应首先考虑应用EN。入室2448小时到达上述条件后可开始营养支持，肠内营养是首选方式并争取在4872小时到达EN目标,第二十一页，共四十九页。,禁忌症,1.胃肠功能障碍 腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养。,第二十二页，共四十九页。,2.肠梗阻 机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻,第二十三页，共四十九页。,3.严重的消化道出血4.存在未解决的腹部问题 包括腹腔感染较重、后腹膜炎症、出血、
10、不可控制性肠漏、合并严重腹胀与腹腔内高压等,第二十四页，共四十九页。,5.急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀者，吸收功能较差，不宜行肠道喂养。6.梗阻性内脏血管疾病 如肠系膜血管缺血或栓塞，EN可引起或加重肠道缺血。7.俯卧位时应暂停肠道喂养，否那么增加胃内容物返流与误吸的风险。,第二十五页，共四十九页。,肠内营养过程中如出现严重腹泻、腹胀等，排除其他因素引起，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。,第二十六页，共四十九页。,肠内营养配方,一、多聚型营养配方整蛋白 含完整型蛋白质、植物油脂肪、碳水化合物低聚糖、麦芽糖、糊精、淀粉，维生素、矿物质及微量元素，适合于有正常的胃肠道消化功能的患者，营养完全，价
11、廉。蛋白质占总热量的12%-18%，碳水化合物40%-60%，脂肪30%-40%，非蛋白质热量：氮=627KJ150kcal：1g 热量密度1kcal/ml，渗透压350450mmol/kg,第二十七页，共四十九页。,二、预消化营养配方短肽配方 蛋白质、脂肪和糖类经过局部水解，蛋白质以三肽、双肽及游离氨基酸形式存在，碳水化合物以麦芽糖、糊精、双糖和葡萄糖形式存在，脂肪以中长链甘油三酯和多不饱和脂肪酸形式存在，同时含维生素、矿物质及微量元素。适合于胃肠功能不全或胃肠道手术的患者，简单消化吸收即可。蛋白质占总热量12%-20%，碳水化合物占80%，脂肪占1%-5%。热量密度为11.5kcal/ml
12、，渗透压400700mmol/kg,第二十八页，共四十九页。,三、组件型营养配方要素膳 以单一的营养素或以某单一营养为主，分为蛋白质配方、脂肪配方、葡萄糖配方、电解质配方、微量元素配方和维生素配方，其中大分子物质可以是原型，也可以预处理为单体。根据临床需要，将单一营养配方按比例参加到某一营养配方中使用,第二十九页，共四十九页。,四、特殊型营养配方 为特殊病例设计，在完全型营养配方中参加或去除某些营养素，以适合疾病对营养的特殊要求。包括遗传性代谢疾病营养配方、肝衰竭配方、肾衰竭配方、呼衰配方、糖尿病配方、癌症疾病配方和小儿营养配方。,第三十页，共四十九页。,粗制的混合奶和匀浆膳食也属于完全营养配
13、方，有现成的商品供给，也可自制，虽具有自然食物的优点，经济，但营养成分和含量难以定量，应用不当造成缺乏或过剩。,第三十一页，共四十九页。,EN途径及其选择原那么,鼻胃管鼻十二指肠 短期一般4周，简单，但鼻空肠管 压迫造成局部粘膜损伤及炎症胃造口 手术、经皮胃镜引导胃造口置管(PEG)鼻口腔食道肿瘤严重腹腔镜胃造口 感染或手术无法经鼻肠造口 置管手术，穿刺置管，经皮胃镜引导肠造口(PEJ)腹腔镜肠造口,第三十二页，共四十九页。,第三十三页，共四十九页。,经胃途径符合生理，一般用于胃动力排空功能较好者，保存对胃、十二指肠的内分泌刺激作用，因胃容量大，对营养液渗透压不敏感，但重症患者合并胃肠道动力障
14、碍的发生率较高，某些药物亦会抑制胃肠动力，使返流、误吸与肺炎的发生率增高。,第三十四页，共四十九页。,经小肠可减少吸入性肺炎的发生，可较早到达目标营养量，对于存在EN不耐受胃剩余量反复增高的高危患者或返流、误吸仰卧位，可考虑选用经小肠途径。,第三十五页，共四十九页。,肠内营养耐受性的评价GRV,胃剩余量GRV是目前临床中广泛应用的肠内营养耐受性评价的客观指标，有研究认为它可预测返流与误吸以及患者对肠道喂养的耐受程度，但对此临床上尚存在争议。多数指南采用标准为150200ml，也有研究说明定在400500ml也是可以接受的。,第三十六页，共四十九页。,给予方法,分次灌注 连续输注,第三十七页，共
15、四十九页。,分次灌注：患者取坐位或45度角半卧位，一般每次100200ml，510分钟内完成，每隔35小时一次。,第三十八页，共四十九页。,连续滴注：输液泵连续1224小时均匀输注，速度及本卷须知见下,第三十九页，共四十九页。,开始喂养2025ml/h,200ml控制速度或暂停输注 增加胃肠动力药每24小时再评价，两次测定无异常可延长检测时间间隔,200ml增加喂养量每48小时增加20ml/h，23天到达目标量每24小时再评价,检查胃剩余量每4小时一次,第四十页，共四十九页。,第四十一页，共四十九页。,EN 的并发症,一胃肠道并发症恶心、呕吐 输注速度过快造成胃膨胀 营养液渗透压过高，刺激 粘
16、膜，心理精神因素。腹泻 脂肪含量过高，渗透压过 高，胃肠道功能障碍 腹痛、腹胀、肠梗阻,第四十二页，共四十九页。,二营养代谢并发症 输入的营养素不符合机体的状况和条件，水分过多或脱水，电解质异常，微量元素失衡，维生素缺乏，注意监测及纠正。,第四十三页，共四十九页。,三感染性并发症 误吸或营养液污染造成，营养液污染由配制操作和放置时间过长引起，注意器具与医护人员的消毒，暴露在空气中的营养液在冰箱内储存时间不超过24小时。,第四十四页，共四十九页。,四机械压迫与创伤 插管时产生的鼻咽和上消化道粘膜损伤、出血、穿孔，以及插管后的鼻咽、上消化道感染、溃疡形成、声带水肿、食管瘘形成以及造瘘口局部感染、坏死等，注意预防与及时治疗。,第四十五页，共四十九页。,肠道内营养监测,一患者一般状况 神志、脉搏、呼吸、血压、发热、消瘦、皮下水肿及脱水等。,第四十六页，共四十九页。,二胃肠道耐受性 胃内喂养时不耐受常出现上腹饱胀、疼痛恶心、呕吐及腹泻，可测定胃剩余量观察。空肠喂养不耐受除上述表现外常伴有肠鸣音亢进，应减缓滴速，或降低浓度。,第四十七页，共四十九页。,三代谢监测 24小时液体出入量、血糖、电解质、