1、PCI围手术期优化抗凝策略探讨,第一页，共四十九页。,内容,ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战,第二页，共四十九页。,2022年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,选择保守治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原那么,第三页，共四十九页。,2022年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原那么,第四页，共四十九页。,2022 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂,直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂IC级溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至
2、8天 IA级保守治疗：推荐DAPT根底上加用一种抗凝剂UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,第五页，共四十九页。,直接PCI辅助抗凝的推荐,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,第六页，共四十九页。,STEMI溶栓辅助抗凝的推荐,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,第七页，共四十九页。,小结,ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板根底上加用抗凝药物是治疗基石。
3、2022年ESC STEMI指南不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI的辅助抗凝。目前尚缺乏比伐卢定用于ACS保守治疗的循证医学及指南推荐。,第八页，共四十九页。,内容,ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战,第九页，共四十九页。,如何实现ACS患者从急诊室到导管室的顺利过渡,第十页，共四十九页。,11,UFH虽然在导管室得到广泛使用但缺乏之处也令临床医生烦恼,高度的个体间变异，无法预测的抗凝血效果，需ACT或 aPTT 监测。有天然抑制剂(PF4)：被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子4。刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。肝素导致的血小板减少症疗效反
4、跳？停药后(血栓形成过程的恢复或加剧缺血事件增加,第十一页，共四十九页。,在导管室进行 PCI时，普通肝素能否被取代?,第十二页，共四十九页。,13,低分子肝素可能是更好的选择,比小剂量肝素抗凝效果更好固定剂量，可以预计的临床效果良好的药代动力学 抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用强 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少,然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担忧,这些担忧来自于一些临床的病例报道,第十三页，共四十九页。,结论：WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接PCI的患者术前追加0.3mg/kg依诺肝素静脉注射。,病例来自The Which Ea
5、rly ST Elevation Therapy(WEST)研究，旨在比较在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的疗效与平安性。在36例接受直接PCI的患者中，有3例发生导管内血栓相关的并发症。,WEST研究中依诺肝素的给药方案：首诊时即给予依诺肝素1mg/kg皮下注射。方案允许但不要求在行直接PCI术前静脉追加依诺肝素,Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,2006,第十四页，共四十九页。,建议：患者年龄 75 岁:无需给予负荷剂量，皮下给予0.75 mg/kg，q12h 肌酐去除率CrCl 30ml/min 的患者:皮下给予1.0 mg/kg，q24 h 拔鞘时
6、间：假设放置闭合装置，术后可立即拔管；假设无，那么在最后一次皮下给药6小时后静脉给 药4小时后拔管。,s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小时给药一次；i.v.：静脉给药,目前PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量,第十五页，共四十九页。,两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从病症发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致,ExTRACT-PCI亚组分析，接受PCI治疗的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降低死亡和心梗再发的风险达23,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,第十六页，共四十九页。,事件
7、依诺肝素普通肝素 比值比P值 n=2,236 n=2,375TIMI 严重出血1.41.60.87(0.55-1.39)0.561TIMI轻度出血3.32.41.34(0.95-1.88)0.093TIMI严重出血或 4.6 4.0 1.15(0.88-1.51)0.310 轻度出血颅内出血 0.20.40.42(0.13-1.35)0.182 卒中0.30.90.30(0.12-0.75)0.006,与普通肝素相比，依诺肝素不增加严重出血风险,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,第十七页，共四十九页。,ExTRACT-PCI手术相关并发症,*NR=not rep
8、orted,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2022,=75y：No bolus sc 0.75mg/kg q12h,第十八页，共四十九页。,SYNERGY-PCI疗效及平安性终点,JAMA 2004;292:45-54,p=0.028,第十九页，共四十九页。,SYNERGY-PCI手术相关并发症,*NR=not reported,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2022,第二十页，共四十九页。,Circulation.2004;110:392-398,连续803例未
9、经选择的UA/NSTEMI患者接受依诺肝素1mg/kg q12h sc，持续随访30天。特殊情况下可根据医嘱减量。如有必要，PCI可在开始治疗后任意时间实施，术前距最后一次给药时间小于8小时不需再次给药，8-12小时那么术前追加0.3mg/kg iv。术后不再给予依诺肝素。抗Xa因子测定：患者在接受至少2剂依诺肝素后距最后一次给药4-6小时采血。结论：较低的抗Xa因子水平0.5IU/ml 与30天死亡率独立相关。,第二十一页，共四十九页。,依诺肝素30mg iv继而1mg/kg sc.可快速到达有效抗Xa因子范围,PEPCI-PRE研究：26例ACS患者予依诺肝素30mg iv 继而15min
10、内1mg/kg sc.在皮下注射后5min，2h，4h，6h，8h采集血样检测抗Xa因子活性。结果：1小时内100%患者可到达PCI有效抗Xa因子活性范围且作用持续至8小时,J Thromb Thrombolysis(2022)28:244-228,第二十二页，共四十九页。,依诺肝素1.0mg/kg q12h sc.48h后有效抗凝时间至少可保持8小时,Circulation 2001;103:658-663,),451名UA/NSTEMI患者接受至少48小时1mg/kg依诺肝素q 12h sc治疗后131名患者在最后一次注射8小时内接受PCI治疗。术中未予额外抗凝药物。术中97.6%患者抗X
11、a因子水平到达有效抗凝范围0.5IU/ml),行PCI术的患者术中抗Xa因子水平分布,行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性均值，行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性,第二十三页，共四十九页。,PEPCI研究：依诺肝素能够为PCI提供可靠的抗凝疗效,PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004),第二十四页，共四十九页。,到达稳态*后8小时内、8-12小时追加0.3mg/kg iv 均
12、可使抗Xa因子活性维持在PCI所需范围内,*患者接受1mg/kg q12h sc48小时或30mg iv 继而1mg/kg sc视为到达稳态,接受最后一次注射后2-8小时内抗Xa因子活性水平：最大值，最小值和均值,各组group1 8-9h；group2：9-10h；group3：10-11h；group4 11-12h在PCI围手术各时间点抗Xa因子活性水平,*the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004),第二十五页，共四十九
13、页。,拔鞘时间：假设放置闭合装置，术后可立即拔管；假设无，那么在最后一次皮下给药6小时后静 脉给药4小时后拔管。,i.v.：静脉给药,最新PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量术前未接受抗凝者,第二十六页，共四十九页。,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2022,STEEPLE择期PCI的患者术前给予0.5mg/kg 或0.75mg/kg静脉注射一次；假设PCI手术持续时间超过2h那么静脉追加半剂量依诺肝素,依诺肝素在择期PCI术中应用,在依诺肝素组与UFH组进行统计学分析,第二十七页，共四十九页。,STEEPLE研究：与普通肝素相
14、比，依诺肝素显著降低非CABG相关的大出血相对风险57%,依诺肝素 0.5 mg/kg(n=1,070),依诺肝素 0.75 mg/kg(n=1,228),UFH(n=1,230),Montalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-17,第二十八页，共四十九页。,Lancet 2022;378:693-703,依诺肝素在直接PCI术中的应用,ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI依诺肝素给药方法：术前0.5mg/kg静脉注射一次，假设PCI手术持续时间超过2h那么静脉追加半剂量依诺肝素0.25mg/kg,第二十九页，共四十九页。,ATOLL研究主
15、要终点,死亡,心梗合并症,手术失败或大出血,第三十页，共四十九页。,0.8,静脉给予0.5 mg/kg依诺肝素：抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范围，维持至2h,0.8,Br J Clin Pharmacol(2005)60:4 364-373,一项群体药代动力学研究：546名接受择期PCI治疗的患者术前一次给予0.5mg/kg 依诺肝素静脉注射后立刻检测抗Xa因子活性。结论：对择期PCI患者，术前单次予依诺肝素0.5mg/kg可迅速到达有效抗凝效果，对手术过程较长的患者，在手术90-120min时可追加给予半剂量0.25mg/kgiv以维持抗凝效果,静脉单次注射0.5mg/kg依诺肝素抗Xa因子
16、第5，50和第95百分位药效学曲线,静脉一次注射0.5mg/kg依诺肝素，2h后追加半剂量0.25mg/kgiv.抗Xa因子第5，50和第95百分位药效学曲线,第三十一页，共四十九页。,依诺肝素0.5mg/kg静脉注射后ACT值迅速延长，并可持续2小时,Journal of Invasive Cardiol.2005 Aug;17(8):416-21,130例患者接受冠脉造影前分别予依诺肝素0.5mg/kg，达肝素50IU/kg或UFH50U/kg 静脉注射，其中46名患者行PCI术。给药后各时间点检测各组患者ACT，APTT和抗Xa因子活性。结果：达肝素和依诺肝素在静脉给药后迅速延长，幅度约为UFH的一半，2小时后恢复至基线水平。,第三十二页，共四十九页。,PCI术中静脉 依诺肝素 vs.UFH,57%大出血(p=0.004),23%死亡或再梗(p0.001),Montalescot G et al.N Engl J Med 2006;355:1006 17Gibson MC et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,41%死亡,心梗/ACS 或