1、PICCO参数解读与血流动力学,南方医院神经内科NCU 吴永明,第一页，共三十六页。,血流动力学我们关注什么？,右心前负荷,左心前负荷,心肌收缩力,肺循环,后负荷,第二页，共三十六页。,中心静脉压CVP与补液,CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；,PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力,第三页，共三十六页。,存在问题,压力容量肺水肿、肺淤血缺乏观察指标相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂心肌收缩力无直接、动态观察指标,PICCO,第四页，共三十六页。,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP
2、 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 包括PV4046,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,导管连接,第五页，共三十六页。,PiCCO脉波轮廓温度稀释连续心排量测量,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓
3、分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*,血液动力学和容量进行监护管理,两局部参数,PiCCO,第六页，共三十六页。,改善心输出量,前负荷,收缩力,后负荷,心率变率性,Frank-Starling mechanism,监测的目的是什么？,第七页，共三十六页。,SV,Preload,V,V,V,SV,SV,SV,Normal contractility,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,target area,vo
4、lume responsive,volume overloaded,8,第八页，共三十六页。,SV,Preload,Poor contractility,Normal contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,9,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,第九页，共三十六页。,SV,Preload,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,High contractility,Normal Contractility,target are
5、a,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,10,第十页，共三十六页。,V,V,V,SV,SV,SV,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,第十一页，共三十六页。,一、前负荷参数,灌注压中心静脉压CVP肺动脉楔嵌压PCWP容量的前负荷参数全心舒张末期容积 GEDV=Global Enddiastolic Volume胸腔内
6、血容量 ITBV=Intrathoracic Blood Volume容量反映值每搏变异量SVV=Stroke Volume Variation脉压变异量PPV=Pulse Pressure Variation,第十二页，共三十六页。,1、Global Enddiastolic Volume 全心舒张末期容积，GEDV,Global Enddiastolic Volume(GEDV)is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.,第十三页，共三十六页。,2、Intrathoracic Blood Volume胸腔
7、内血容量，ITBV,Intrathoracic Blood Volume(ITBV)is the volume of the 4 chambers of the heart+the blood volume in the pulmonary vessels.,ITBV=GEDV+PBV，是非连续指标通常是GEDV的1.25倍，正常值：8501000 mL/m2,第十四页，共三十六页。,3、Stroke Volume Variation每搏变异量，SVV,SVmax SVmin,SVV=,SVmean,呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加正常值：10%,第十五页，共三十
8、六页。,4、Pulse Pressure Variation脉压变异量，PPV,呼吸周期中，压力波形的变化PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,PPmax PPmin,PPV=,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,第十六页，共三十六页。,增加的前负荷容积相同：EDV1=EDV2 但是：SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large,EDV1,EDV2,SV1,SV2,因机械通气引起的前负荷变化EDV会导致每搏量的改变SV，改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反响良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量
9、变异SVV。,前负荷缺乏时，SVV会被放大,第十七页，共三十六页。,SVV/PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,第十八页，共三十六页。,SVV as predictor of volume responsiveness,SVV高，先考虑有无AF，建议打一次冰水确认血容量是否缺乏，再补血容量SVV可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。,第十九页，共三十六页。,二、心肌收缩力参数,心输出量CO连续心输出量CCO心指数CI连续心
10、指数CCI每搏量SV每搏量指数SVI心功能指数CFI全心射血分数GEF左心室收缩力指数dPmax,第二十页，共三十六页。,1、Cardiac output心输出量，CO和Cardiac output index心指数，CI,CO：SVHR，代表心脏每分输出量，非连续指标CCO：持续心输出量CI：CO/M，代表每平方米体外表积的每分输出量，非连续指标，正常值3.05.0 L/min/m2PCCI：脉搏持续心指数,第二十一页，共三十六页。,2、Cardiac function index心功能指数，CFI和Global ejection fraction全心射血分数，GEF,CFI=CI/GEDV
11、I评估全心收缩功能不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效正常值：4.5-6.5/minGEF也是评估全心收缩 功能的指标正常值：25-35%,第二十二页，共三十六页。,三、肺循环参数,血管外肺水 EVLW=Extravascular Lung Water肺毛细血管通透性指数 PVPI=Pulmonary Vascular Permeability Index,第二十三页，共三十六页。,Extravascular Lung Water(EVLW)is the amount of water content in the lungs.It allows bedside quantifica
12、tion of the degree of pulmonary edema.,*not available in USA,1、Extravascular Lung Water血管外肺水，EVLW,正常值：3-7 ml/Kg,第二十四页，共三十六页。,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW=Extravascular Lung Water,Body circulation,分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边
13、获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能提示注意液体分子量和输液量,第二十五页，共三十六页。,(CHEST 2002;122:20802086),EVLWI and mortality,373 critically patients,193 sepsis,45 ARDS,48 severe head trauma,55 ICH,28 hemorrhage shockEVLW15,mortality=67%,EVLW10,survive=67%,第二十六页，共三十六页。,血管外肺水 EVLW与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,EL
14、WI=7 ml/kg,ELWI=8 ml/kg,ELWI=14 ml/kg,ELWI=19 ml/kg,Extravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,第二十七页，共三十六页。,101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。,第二十八页，共三十六页。,2、Pulmonary Vascular Permeablility Index肺毛细管通透性指数，PVPI,PVPI=EV
15、LW/PBV用于鉴别肺水肿的种类正常值：1.0-3.0,第二十九页，共三十六页。,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,用肺血管通透性指数PVPI判断肺水肿的种类,第三十页，共三十六页。,EVLWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,第三十一
16、页，共三十六页。,四、后负荷参数,系统血管阻力 SVR=Systemic Vascular Resistance反映后负荷的连续性指标正常值：1700-2400 dyn*s*cm-5*m2,第三十二页，共三十六页。,Normal ranges,第三十三页，共三十六页。,Acute circulatory failure,Hypotension,Low cardiac output,Vasoplegia,Inadequate preload,Depressedcontractility,SHOCK,第三十四页，共三十六页。,PiCCO血流动力/容量管理决策树,第三十五页，共三十六页。,内容总结,PICCO参数解读与血流动力学。相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂。不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响。判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加。PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法。VasopressorsSV