1、6月份护理查房,陆姗姗组,第一页，共五十二页。,知识拓展PiCCO监测下的血流动力学,重症医学科陆姗姗组,第二页，共五十二页。,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,第三页，共五十二页。,血流动力学根本原理,概念：,心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。,第四页，共五十二页。,四要素：,第五页，共五十二页。,CO*,每搏输出量 SV*,血压 BP,前负荷*心肌收缩力*后负荷*,心率 HR,SVR*,血流动力学原理经典参数,第六页，共五十二页。
2、,危重症病人监测之循环状态判别与处理:,01,02,03,04,05,心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？,心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩？,病人是否需要补充液体还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？,后负荷如何？,肺的氧合如何？,第七页，共五十二页。,传统的血流动力学及容量监测手段,CVP,PCWP,用压力推测容量,压力不是容量！,干扰因素：心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压血管活性药物气胸.,第八页，共五十二页。,PICCO的优势,直接获取容量前负荷数值，而非通过压力推测容量，很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！微创：只需置入中
3、心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏可用于儿童与婴儿(2公斤以上),第九页，共五十二页。,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,第十页，共五十二页。,什么是PiCCO？,PiCCO是通过动脉脉搏轮廓监测连续心排与经肺热稀释心排监测两项技术的联合应用，来实现对危重病人的血流动力学及容量的监测和管理。,第十一页，共五十二页。,PICCO的连接,第十二页，共五十二页。,PICCO的连接,第十三页，共
4、五十二页。,PiCCO技术的原理,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两局部参数,PiCCO原理,第十四页，共五十二页。,PICCO的连接,第十五页，共五十二页。,PICCO测得参数,容量/前负荷参数：胸腔
5、内血容积ITBV 全心舒张末 期容积GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 中心静脉压CVP,流量/后负荷参数：心输出量CO 每搏量SV 系统血管 阻力SVR 动脉压AP 心率HR,心肌收缩力参数：全心射血分数GEF 心功能指数CFI 左心室收缩力指数dPmx 心输出力CPO,肺相关参数：血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数PVPI,氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2,第十六页，共五十二页。,容量/前负荷参数,GEDV全心舒张末期容积GEDI全心舒张末期容积指数,正常值 680-800ml/m2,GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总和，直接反映循环容量状态
6、，是心脏前负荷良好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更准确地反映前负荷。,前负荷是充足CO的必要前提,第十七页，共五十二页。,容量/前负荷参数,ITBV胸腔内血容积 ITBI胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2,反响心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和,ITBV 1.25*GEDV,GEDV、ITBV小于低值为前负荷缺乏，大于高值为前负荷过重。,第十八页，共五十二页。,前负荷的容量反映值:动态指标,容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随着呼吸周期
7、而有所变化，当变异较大时，提示通过补液扩容可以提高病人的心排量CO,每搏量变异SVV：正常值10%,脉压变异PPV：正常值 10%,第十九页，共五十二页。,SVV/PPV 限制要求：,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?,要满足：1、病人呼吸机模式必须是控制通气 2、病人是窦性心律、没有房颤、频发室早等心律失常 3、动脉压力波形正常,第二十页，共五十二页。,被动抬腿试验,第二十一页，共五十二页。,流量/后负荷参数,PCCO脉搏轮廓连续心排量PCCI脉搏轮廓连续心排量指数 正常值：3.05.
8、0 l/min/m2意义：是临床上了解循环功能最重要的根本指标,可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。,第二十二页，共五十二页。,流量/后负荷参数,SVR：全身血管阻力SVR=平均动脉压-中心静脉压/COSVRI：全身血管阻力指数SVRI=平均动脉压-中心静脉压/CI，正常值：1700-2400 dyn.S-5.m2反映后负荷最重要的参数。通过对SVR的监测，反响血液在外周循环所受到的阻力。同时用于提示我们由于各种因素、治疗
9、或药物引起的血管收缩或舒张状态。在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,第二十三页，共五十二页。,心肌收缩力参数,GEF：全心射血分数，正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV反映全心收缩力的参数，用于评价心肌泵功能的最根本指标。GEF主要依靠左右心室的收缩力来决定，同时也受到全心后负荷的影响，用于判断左右心室的功能失常。,第二十四页，共五十二页。,肺相关参数,EVLW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指数，正常值：3-7 ml/kg反响肺血管外面的水，包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 通过经肺热稀释法监测血管外肺水EVLW，监测不受胸腔积液、气胸等影响
10、。当高于正常值时，说明发生水肿，临床应该干预治疗。如果肺水继续增加会影响到气体交换，导致血氧饱和度的降低。另外我们在计算肺水指数时，是除以病人理想体重的体外表积，因为病人的胖瘦多表达在腹部臀部等，而肺水发生在肺脏。除以实际体重的体外表积会过高或者过低的评鉴肺水肿的程度。,第二十五页，共五十二页。,肺相关参数,EVLW判断肺水肿程度，相对于X线片，更灵敏，受胸腔积液、技术因素等的干扰更少。肺水肿的类型？静水压性肺水肿 渗透性肺水肿,第二十六页，共五十二页。,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI*=,PBV,EVLW*,升高,升高
11、,正常,PVPI*=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,补充：肺血管通透性指数PVPI判断肺水肿的种类,第二十七页，共五十二页。,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,第二十八页，共五十二页。,ELWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,第二十九页，共五十二页。,PiCCO是唯一能够监测心脏前、后负荷和心肌收缩力之间平衡的技术,PiCCO是唯一能够床边量化肺水肿并鉴别肺水肿类别的技术,第三十页，共五十二页。,主要参数正常值及临床应用
12、,CI 3-5 L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8L/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/m2:小于低值为前负荷缺乏,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg:是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3:提示肺水肿形成的原因.SVV=10%,PPV=10%:对于一个完全机械性通气且心率稳定的病人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加.SVRI 1700-2400dyn.s-5.m2:反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果.,第三十一页，共五
13、十二页。,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,第三十二页，共五十二页。,情 景 重 现,医嘱予西地兰0.2mg iv，多巴酚应用,医嘱予静脉速尿应用,第三十三页，共五十二页。,情 景 重 现,医嘱予速尿 iv应用，多巴酚加量,第三十四页，共五十二页。,情 景 重 现,医嘱予速尿及 西地兰0.3mg iv应用，加用新活素,第三十五页，共五十二页。,第三十六页，共五十二页。,参数 容量管理时的相互关联,Preload,前负荷缺乏应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加，同时CO无法获得提高,7,C
14、O,EVLW,3,5,3,第三十七页，共五十二页。,参数 容量管理时的相互关联,利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,第三十八页，共五十二页。,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,第三十九页，共五十二页。,你真的会测PICCO吗？,第四十页，共五十二页。,保证监测的准确性,PICCO仪定标采用的是“热稀释法，一般为8 h 1次；应注意：每次PICCO定标至少3次以上；定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度
15、相差12)10 mL15 mL，亦有研究说明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂结果相差不大；4 s内匀速注入；连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常,PiCCO的监测的本卷须知,第四十一页，共五十二页。,第四十二页，共五十二页。,保证监测的准确性,定标首次测量前需暂停中心静脉输液30 s以上；心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录。调零方法:将换能器平患者腋中线第4 肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。呼吸和肢体活动可使CO基线波动，可持续监测动脉血压和中心静脉
16、压。防止使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,PiCCO的监测的本卷须知,第四十三页，共五十二页。,目录,1、血流动力学基本原理,2、PICCO解读,3、情景再现,4、PICCO监测的注意事项,5、PICCO的护理,第四十四页，共五十二页。,保持导管通畅,保证PICCO导管的连接通畅，防止打折、扭曲，并予妥善固定；导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素盐水(0.9%氯化钠500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min冲洗1次，如导管内有凝血而发生局部堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通；冲洗管道时严防空气进入；动脉栓塞。,PiCCO的护理,第四十五页，共五十二页。,防止感染,严格遵守无菌操作；病人动脉导管置入处每日用碘伏消毒，每两天更换敷贴，如有污染，渗血及时更换；三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好观察穿刺处有无红肿、渗血；遵医嘱予抗生素抗感染；一般PICCO导管留置时间可达10 d，假设病人出现高热、寒战，应立即拔除导