1、ICU病人监护及评分,急症科内六孙华,第一页，共一百一十三页。,第二页，共一百一十三页。,危重病人的病情特点,急 险 重 危,第三页，共一百一十三页。,危重病人护理特点,病人病情重-治疗护理任务重病情变化快-观察必须仔细抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全管道线路多-了解管道位置、作用、维持功能 状态写的多-做所写的，写所做的，真实、全面,第四页，共一百一十三页。,危重病人监护的两个核心问题,What-监测和护理什么？How-怎样监护？,第五页，共一百一十三页。,监测内容及观察方法,监测内容：循环-心 呼吸-肺 代谢-肝、肾 中枢神经系统-脑观察方法：听、望、触、问,第六页，共一百一十三页。
2、,观察方法,听诊：用听诊器不是医生专用的听：心率 心音 血压 呼吸音 肠鸣音,第七页，共一百一十三页。,望诊,指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面部表情 瞳孔变化,第八页，共一百一十三页。,触诊,足背动脉搏动 肢体温度 痰液振动位置,第九页，共一百一十三页。,问诊,病人不适感 疼痛部位 了解意识状态 病史 相关因素等,第十页，共一百一十三页。,监测内容,循环系统监护：心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测,第十一页，共一百一十三页。,心电图监测,意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能,第十二页，共一百一十三页。,心电图监测,应用范围：诊断心肌
3、堵塞；供血缺乏、药物及电解质改变各类心律失常和传导障碍大手术时的监测,第十三页，共一百一十三页。,心电图监测,临床意义：及时发现和识别心律失常；心肌缺血或心肌堵塞监测电解质改变；观察起搏器械功能,第十四页，共一百一十三页。,心电信号通过导联线上的电极获取。,第十五页，共一百一十三页。,ECG监测,目的：休克指数估计心肌耗氧量识别异常心律判断心肌缺血与心梗特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法监测电解质如钾紊乱,第十六页，共一百一十三页。,ECG监测,皮肤准备洗净皮肤 沙轮干擦,第十七页，共一百一十三页。,ECG调整,电极放置位置 1 5导联电极的安放：红右臂 黄左臂 白胸 黑
4、 右腿 绿左下 2 V导联的放置：常规置V5 3 V导联位置：V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：在V2-V3连线中点 V4：第5肋间锁骨中线 V5：左腋前线与V4同一水平 ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心率,P波清楚。ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良好的ST水平,房颤-V1,一般-V5。,第十八页，共一百一十三页。,电极安放,3导联装置标准配置 红色右上电极放右锁骨下第二肋间，靠右肩；黄色左上电极放左锁骨下第二肋间，靠左肩；绿色左下电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。,第十九页，共一百一十三页。,胸导联,第二十页，共一百一十三页。,五导联
5、装置 标准配置的电极安放 5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG,第二十一页，共一百一十三页。,12导心电图,EASI 12导,3导和5导心电图,第二十二页，共一百一十三页。,导联选择,既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如导联、V1导联等既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联12导联心电图为根底选择最佳答案监护导联任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数必须留有并暴露病人的心前区？,第二十三页，共一百一十三页。,心率监测,正常值：60100次/分临床意义：判断心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数估计心肌耗氧量,第二十四页，共一百一十三页。,S-T段监护,可以进行S-
6、T段分析,第二十五页，共一百一十三页。,调整报警,调整报警上下限监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。注意:心率报警识别，分级警报。红色*紧急报警 黄色*提示注意 白色*(干扰)*:心博停止 QRS间隔4秒 室颤 心动过缓上下限,第二十六页，共一百一十三页。,动脉压监测,无创ABP测量：监护仪、手动、电子有创ABP测量：动脉内置管,第二十七页，共一百一十三页。,桡动脉置管,第二十八页，共一百一十三页。,血压直接测定,将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。,血压换能器,第二十九页，共一百一十三页。,血压直接测定,插管部位1.挠动脉2.肱动脉3.股动脉,第三十页，共一百一
7、十三页。,中心静脉压CVP,监测系统正常值512cmH2O,第三十一页，共一百一十三页。,呼吸监测,呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型呼吸频率：成人1018/分，小儿25次/分 新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍,第三十二页，共一百一十三页。,常见的异常呼吸类型,哮喘性呼吸 紧促式呼吸深浅不规那么呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸,第三十三页，共一百一十三页。,呼吸功能测定内容,通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定,第三十四页，共一百一十三页。,呼吸功能,肺容量的监测潮气量VT：增大见于CNS疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化
8、、肺堵塞，肺瘀血。肺活量VC：3070ml/Kg，小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见于肺实质病变、胸廓膈肌、肺活动受限。肺通气量和功能残气量,第三十五页，共一百一十三页。,肺通气功能测定,肺通气量每分通气量VE：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量VE=VTR 男6.6L/min，女4.2L/min最大通气量MVV：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量,第三十六页，共一百一十三页。,通气功能监测,潮气量:812ml/kg每分通气量:68L/min呼吸频率:1220次/min呼气末CO2分压:3545mmHg动脉血CO2分压:3545mmHg,第三十七页，共一百一十三页。,氧合及换气
9、功能监测,动脉血氧分压:80mmHg经皮血氧饱和度:96%吸入氧浓度,第三十八页，共一百一十三页。,呼吸力学监测,气道压力:峰值压力3540cmH2O气道阻力:37cmH2O肺顺应性:0.2L/cmH2O,第三十九页，共一百一十三页。,常用呼吸功能监测参数,参数 正常值 机械通气指征潮气量(ml/kg)57-呼吸频率(BPM)1220 35 死腔量/潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压(mmHg)3545 55氧分压(mmHg)80100 20肺活量(ml/kg)6575 15最大吸气负压(cmH2O)75100 25,第四十页，共一百一十三页。,呼吸系统监测,呼吸频率与节律：监测胸
10、廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸：呼吸功能测定：肺功能仪监测肺容量和肺通气功能监测SpO2监测：SpO2与SaO2，SpO2：96100%,第四十一页，共一百一十三页。,应用呼吸机时的观察,观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否适宜，必要时及时调整。听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、潮气量、吸呼比等。,第四十二页，共一百一十三页。,应用呼吸机时的观察,保持呼吸道通畅2小时翻身、拍背一次每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至90%，立刻报告、采取有效措施,第四十三
11、页，共一百一十三页。,报警处置,明确呼吸机报警原因，及时处理？呼吸机报警，如有疑问及时汇报怎样处理呼吸机报警？,第四十四页，共一百一十三页。,SpO2监测,正常值：96100%,第四十五页，共一百一十三页。,临床意义,SpO2与PaO2的对应关系曲线氧离曲线 呈“S形，在一定范围内呈线性相关；PaO2 100mmHg时SpO2不再升高；PaO2 90mmHg时，SpO2较敏感PaO260mmHg时 SpO2下降更为迅速。,第四十六页，共一百一十三页。,影响SpO2的因素,温度、血液PH值及PaCO2氧和血红蛋白变化贫血高胆红素血症静脉内颜料,第四十七页，共一百一十三页。,本卷须知,监测SpO2
12、时，应注意手指末梢血液循环状态，假设休克、低温、应用了血管收缩药物、贫血等，均可使末梢血流减低，使SpO2数值降低，甚至测不出。必要时血气分析。,第四十八页，共一百一十三页。,影响SpO2测量的因素,蓝色指甲油外部光干扰低温和血压肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比传感器松动患者活动,第四十九页，共一百一十三页。,呼吸功能监测的其它方面,体格检查痰液微生物监测X线摄片纤维支气管镜检查B超检查胸腔穿刺检查,第五十页，共一百一十三页。,动脉血气和酸碱监测,血气分析的作用：有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断评价呼吸器治疗效果调整呼吸器参数,第五十一页，共一百一十三页。,动脉血气分析的参数,pH值
13、动脉血二氧化碳分压动脉血氧分压动脉血氧饱和度动脉血氧含量AB(实际HCO3-),SB(标准HCO3-BE碱剩余BBAGpTCO2,第五十二页，共一百一十三页。,肾功能监测,排尿情况观察和尿液分析与测试：尿量、尿比重血实验室检查：血肌酐、血尿素氮尿、血渗透压比值,第五十三页，共一百一十三页。,肾功能监测,1、尿量：肾功能改变的最直接指标尿量30ml/h肾血流灌注缺乏间接提示全身血容量缺乏；尿量400ml/24h少尿肾功能损害尿量100ml/24h尿闭肾衰；,第五十四页，共一百一十三页。,尿浓缩-稀释功能,监测肾小管的重吸收功能改进法：保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚
14、8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重正常值：量 昼：夜 34：1，夜总量小于750ml 比重 最高一次大于1.020，上下之差大于0.009,第五十五页，共一百一十三页。,尿浓缩-稀释功能,意义夜尿尿量超过750ml，-可能肾功能不全早期表现最高尿比重低于1.018，-浓缩功能不全尿比重固定在1.010，-肾功能损害严重,第五十六页，共一百一十三页。,血尿素氮,血尿素氮BUN：反映肾小球滤过功能；体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。正常值：2.96.4mmol/L,第五十七页，共一百一十三页。,血尿素氮,临床意义：进行性升高难度肾功能进行性加重的重要指标之一尿路梗阻、
15、体内蛋白质过度分解疾病时高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%的损害不是敏感指标高于正常见于：肾脏本身疾病：不敏感；但对尿毒症诊断有特殊价值；肾前后或肾后因素引起尿量体内蛋白质过度分解疾病；,第五十八页，共一百一十三页。,血肌酐Cr,肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83177mol/L(12mg/d)意义：各种类型肾功能不全，均会升高 升高反映肾小球滤过功能减退尿/血渗透压比值,第五十九页，共一百一十三页。,尿/血渗透压比值：反映肾小管浓缩功能正常值：2.500.8意义：反映肾小管浓缩功能的指标；酚红排泄率：PSP正常值：1525%，2h55%意义：反映肾脏排泄功能的指标；,
16、第六十页，共一百一十三页。,中枢神经功能监护,颅内压监测：是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能颅内疾患出现病症前出现。1、测压方法：脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室 硬膜外：压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测,第六十一页，共一百一十三页。,颅内压监测,正常成人颅内压：1015mmHg1.332kPa 轻度增高：1520mmHg(22.7kPa)中度增高：2040mmHg(2.75.3kPa)重度增高：40mmHg(5.3kPa)适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后，使用PEEP的病人。,第六十二页，共一百一十三页。,颅内压监测,影响颅内压因素 PaCO2：PaCO2时pH脑血流 颅内压；但假设过低那么可引起脑缺氧 PaO2：PaO2脑血流和颅内压 PaO2 50mmHg脑血流颅内压 其它因素：气管插管、咳嗽、喷涕均可颅内压；体温颅内压；BP颅内压；,第六十三页，共一百一十三页。,脑电图监测,通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态；脑血流图监测其它：脑诱发电位及CT、MRI,第六十四页，共一百一十三页。,脑功能监测,意识