1、艾滋病,第一页，共四十一页。,概述,艾滋病(AIDS)是获得性免疫缺陷综合征的简称由人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的后果严重的慢性传染病本病主要通过性接触和血液传播病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞，使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的时机性感染和肿瘤而致死,第二页，共四十一页。,病原学,目前能看出人类免疫缺陷病毒有两个型，即HIV-l和HIV-2。两者均能引起艾滋病均为单链RNA病毒，分类上属于逆转录病毒病毒对热敏感，5630分钟能灭活，25以上浓度的酒精、0.2次氯酸钠及漂白粉能灭活病毒。但对0.1甲醛溶液、紫外线和射线不敏感HIV侵人人体后虽然能刺激机体产生抗体，但中和抗体很少，
2、且作用极弱。在血清中同时有抗体和病毒存在的情况下，此血清仍有传染性,第三页，共四十一页。,流行病学,自1981年以来，艾滋病的流行仅仅二十年，但已经有六千万人感染了艾滋病病毒，其中二千二百万人已经死亡艾滋病已经传播到了世界的每一个角落193个国家和地区，并且还在进一步传播全球每天有一万五千例新的艾滋病病毒感染者，每天有八千人因艾滋病而死亡。南部非洲的艾滋病病毒流行最为严重：有七个国家的成人感染率超过了百分之二十,第四页，共四十一页。,(一)传染源,病人和无病症病毒携带者是本病的传染源，特别是后者病毒主要存在于血液、精液、子宫和阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪和乳汁亦含病毒，均具有传染性,第五
3、页，共四十一页。,(二)传播途径,HIV的传播途径主要有三种：性接触、输用血液和血制品、母婴垂直传播虽然HIV感染者的血液、精液、宫颈阴道分泌物、唾液、泪液、乳汁及尿液等体液中均可检出HIV，但通常只有血液、精液和宫颈阴道分泌物能有效传播HIV三种传播的有效性不同：血液传播母婴传播性接触传播,第六页，共四十一页。,(二)传播途径,一般来说，HIV不会通过家庭、社会的一般接触、交往传播如握手、社交性接吻、生活在同一房间或办公室、接触联系电话、门把、便具等，也无经虫媒、饮食、衣物等媒介传播的证据蚊虫叮咬不会传播AIDS蚊子不是HIV的适宜宿主，HIV在蚊子体内既不增殖，也不发育，且数小时或两三天内
4、即消失,第七页，共四十一页。,(二)传播途径,1.性接触传播是本病主要传播途径。欧、美国家以往是同性恋传播为主2.注射途径传染静注毒品者共用注射用具，我国吸毒占63.7%；输用污染血液及未经杀灭病毒的血液制品不标准的单采浆使用非一次性注射器,第八页，共四十一页。,(二)传播途径,3.母婴传播感染本病的孕妇可以通过胎盘、产程中及产后血性分泌物或喂奶等传播给婴儿。4.其他途径包括应用病毒携带者的器官进行移植，人工受精、纹身等。此外医护人员被污染的针头刺伤或破损皮肤受污染有可能受传染，但感染率为1以下,第九页，共四十一页。,(三)高危人群,男同性恋者性乱交者主要指暗娼及嫖客静脉药瘾者性病患者血友病和
5、屡次输血者95年前后的受血者或献血者HIV感染者或AIDS病人的密切接触者，HIV感染阳性孕妇的母婴传播发病年龄主要是50岁以下青壮年,第十页，共四十一页。,发病机制与病理解剖,(一)发病机制艾滋病的发病机制主要是CD4十T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的时机性感染和肿瘤的发生二)病理解剖病理变化是多样性和非特异性.可有继发感染引起的病变、淋巴结病变、CNS病变及肿瘤,第十一页，共四十一页。,临床表现,本病潜伏期较长一般认为210年左右可以开展为艾滋病,第十二页，共四十一页。,临床分期,HIV侵入人
6、体后可分为四期(一)I期 急性感染原发HIV感染后小局部病人可以出现发热、全身不适、头痛、厌食、恶心、肌痛、关节痛、淋巴结肿大以及皮疹，类似血清病的病症此时血液中可检出HIV-RNA及p24抗原。由于CD8十T细胞升高导致CD4/CD8的比例倒置，同时可出现血小板减少一般病症持续314d后自然消失,第十三页，共四十一页。,临床分期,(二)期 无病症感染本期可由原发HIV感染或急性感染病症消失后延伸而来临床上没有任何病症但血清中能检出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体，即抗-HIV，具有传染性此阶段可持续210年或更长,第十四页，共四十一页。,临床分期,(三)期 持续性全身淋巴结肿大综合征
7、(PGL)主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大特点：淋巴结肿大直径在lcm以上，质地柔韧，无压痛，无粘连能自由活动一般持续肿大3个月以上，局部患者淋巴结肿大1年后逐步消散，亦有再次肿大者,第十五页，共四十一页。,临床分期,(四)期 艾滋病本期可以出现5种表现：1.体质性疾病，即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降10%，慢性腹泻和易感冒等病症。除全身淋巴结肿大外，可有肝脾肿大。2.神经系统病症，出现头晕、头痛、恶心、呕吐，反复发作的癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。CSF除压力增高外，可完全正常,第十六页，共四十一页。,临床分期,3.严重的临床免疫缺陷，出现各种时机
8、性感染:包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分支杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染等4.因免疫缺陷而继发肿瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等5.免疫缺陷并发的其他疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等,第十七页，共四十一页。,艾滋病患者常见各系统的临床表现,1肺部 多种病原体可引起肺部感染，但最常见的是卡氏肺孢子虫肺炎，该病是AIDS主要致死原因约70一80的患者可经历一次或屡次肺孢子虫肺炎。在艾滋病因时机性感染而死亡的病例中，约一半死于肺孢子虫肺炎，因此必须及时诊断、预防和治疗其临床表现主要是发热、咳嗽，咳白色泡沫痰，呼吸急促和紫绀，动脉血氧分压降低。仅少数病人肺部能闻及
9、罗音,第十八页，共四十一页。,艾滋病患者常见各系统的临床表现,2胃肠系统 吞咽疼痛、腹泻、消瘦为主要临床表现以口腔和食管的念珠菌病及疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见，表现为口腔炎、食管炎或溃疡。主要病症为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感诊断依靠食管镜或胃镜。病人胃肠粘膜常受疱疹病毒、隐孢子虫、鸟分支杆菌和卡氏肉瘤的侵犯临床表现为腹泻和体重减轻，腹泻为脓血便或水样便。诊断主要依靠粪检和内窥镜检查,第十九页，共四十一页。,艾滋病患者常见各系统的临床表现,3神经系统 本病出现神经系统病症者可达30一70其中包括：时机性感染：如脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行性多病灶脑白质炎、巨细胞病毒脑炎和格林巴利综合征时机性
10、肿瘤：如原发中枢淋巴瘤和转移性淋巴瘤HIV感染：艾滋病痴呆综合征，无菌性脑膜炎等。诊断主要依靠脑脊液检查，头颅CT和MRI检查,第二十页，共四十一页。,艾滋病患者常见各系统的临床表现,4皮肤粘膜 卡氏肉瘤常侵犯下肢皮肤和口腔粘膜，表现为紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成大片状，外表出现溃疡并向四周扩散。这是一种恶性组织细胞病，能向淋巴结和内脏转移其他常见的有念珠菌口腔感染，口腔毛状白斑，表现为舌的两侧边缘有粗厚的白色突起，已证实是乳头瘤病毒、EBV等感染所致,第二十一页，共四十一页。,艾滋病患者常见各系统的临床表现,其他系统：泌尿系统：肾损害可由继发感染或HIV直接导致，严重者可出现肾衰血液
11、系统：粒细胞减少、贫血、血小板减少心血管系统：心肌炎、心内膜炎等,第二十二页，共四十一页。,实验室检查,(一)常规检查 有不同程度的贫血和白细胞计数降低。常发现尿蛋白(二)免疫学检查 T细胞绝对计数下降，CD4十T淋巴细胞计数随病程下降逐渐明显，常低于0.5109/L，甚至到0(三)血清学检查 HIV抗体或HIV抗原出现阳性,第二十三页，共四十一页。,诊断,(一)流行病学资料有不洁性接触史、静脉药瘾、输血制品等(二)临床表现急性感染期，可根据高危因素及类似血清病的表现慢性感染期那么结合流行病学史，属高危人群伴严重时机性感染或时机性肿瘤以及CD4CD8比例倒置等，应考虑本病可能，并进一步作HIV
12、抗体或抗原检测,第二十四页，共四十一页。,诊断,高危人群存在以下情况两项或两项以上者，应考虑艾滋病可能体重下降10以上慢性咳嗽或腹泻1个月以上间歇或持续发热1个月以上全身淋巴结肿大反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染口咽念珠菌感染对可疑者应进一步作实验室检查确诊,第二十五页，共四十一页。,预后,小儿潜伏期短，约为2年，发病后病情进展快、预后差局部HIV感染者，无病症感染期可达10年以上。一旦进展为艾滋病，预后不良，平均存活期为1218个月,第二十六页，共四十一页。,治疗,直至现在艾滋病尚无特别有效的治疗方法，因而强调综合治疗，包括抗病毒、免疫调节、控制时机感染目前认为抗病毒治疗是关键抗病毒
13、治疗既能缓解病情，减少时机性感染和肿瘤，又能预防或延缓艾滋病相关疾病的发生高效联合抗反转录病毒治疗(HAART),俗称“鸡尾酒疗法。,第二十七页，共四十一页。,(一)抗病毒治疗,目前抗HIV的药物可分三大类1核苷类逆转录酶抑制剂 此类药物能选择性与HIV逆转录酶结合，并掺人正在延长的DNA链中，使DNA链中止，从而抑制HIV的复制和转录此类药物包括齐多夫定AZT、拉米夫定(3TC、司他夫定(d4T)、阿巴卡韦ABC、替诺福韦TDF,第二十八页，共四十一页。,(一)抗病毒治疗,2非核苷类逆转录酶抑制剂 其主要作用于HIV逆转录酶的某个位点，使其失去活性，从而抑制HIV复制。由于此类药物不涉及细胞
14、内的磷酸化过程，因而能迅速发挥抗病毒作用，但也易产生耐药株如：奈韦拉平(NVP)、依曲韦林(ETV)、依非韦伦EFV3蛋白酶抑制剂 通过抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中所必须的蛋白质合成，从而抑制HIV的复制此类制剂包括沙奎那韦，印地那韦(IDV)，奈非那韦，和利托那韦(RTV)。,第二十九页，共四十一页。,(一)抗病毒治疗,齐多夫定AZT：骨髓抑制、胃肠道病症等。司他夫定(d4T)最主要的毒副作用是脂肪萎缩和脂肪异常分布，发生在治疗1年以上。替诺福韦TDF：肾脏毒性、胃肠道病症等。合并HCV感染的患者，尽量防止使用奈韦拉平(NVP)。治疗前CD4细胞数高于250个mm3的患者(无论男性
15、或女性患者)，也要防止使用奈韦拉平(NVP)，以减少其毒副作用。,第三十页，共四十一页。,HAART,HAART：一线方案：替诺福韦TDF+拉米夫定(3TC+依曲韦林(ETV)或依非韦伦EFV齐多夫定AZT+拉米夫定(3TC+奈韦拉平(NVP)或：齐多夫定AZT+拉米夫定(3TC+奈韦拉平(NVP)6个月后改为阿巴卡韦ABC+拉米夫定(3TC+奈韦拉平(NVP),第三十一页，共四十一页。,HAART,目前我国只有一种治疗失败后的二线方案：替诺福韦(TDF)+拉米夫定(3TC)+克力芝(KLETRA)，而3TC还作为一线药物在广泛使用。所以对于一线治疗失败的患者来讲，新换的治疗方案中只有2个是未
16、用过的药物，而TDF由于属于核苷类药物，经常会出现交叉耐药性，这样的结果是二线方案可能只是单药(KLETRA)在发挥作用。,第三十二页，共四十一页。,(一)抗病毒治疗,推荐方案HIV感染者抗病毒治疗指征：CD4+T细胞350/mm3CD4+T细胞在350500/ul之间，但快速减少者减少100/ul/年妊娠、HIV相关肾病、心血管病高风险、合并HBV/HCV感染。,第三十三页，共四十一页。,(一)抗病毒治疗联合治疗的疗程是HIVRNA到达检测水平以下后，继而用二种药物，持续终生治疗，以抑制HIV从潜伏感染的细胞中复制和维持病症的持续缓解(二)免疫调节剂治疗(一)白细胞介素2(IL-2)：提高机体对HIV感染细胞的MHC限制的细胞毒性作用，亦提高非MHC限制的自然杀伤细胞(NK)及淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)的活性,第三十四页，共四十一页。,(二)免疫调节剂治疗,(二)粒细胞集落刺激因子(G-CSF)及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)：增加中性粒细胞，提高机体的抗感染能力(三)灵杆菌素：激活脑下垂体肾上腺皮质系统，调整机体内部环境与功能，增强机体对外界环境变化的适应能力，