1、阻滞药在围手术期的应用,第一页，共四十四页。,前言,肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金目前阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并渐成为心力衰竭的标准治疗药物，已在外科围术期广泛应用,第二页，共四十四页。,阻滞剂的根本概念,1选择性内源性拟交感活性膜稳定性脂溶性/水溶性药代动力学药物之间的相互作用,第三页，共四十四页。,阻滞剂的临床应用,第四页，共四十四页。,阻滞剂治疗围术期高血压,第五页，共四十四页。,阻滞剂治疗围术期高血压的优点,降低高血压相关心脏事
2、件的发生率有利于缺血心肌的氧供耗平衡很少出现高血压反跳联合应用于控制性降压对心、脑有保护作用,第六页，共四十四页。,阻滞剂治疗围术期高血压的剂量及药物选择,单一降压的剂量大于抗心律失常的剂量脂溶性药物优于水溶性药物应选用无ISA作用的药物联合应用血管扩张药施行控制性降压时应以血管扩张药为主,第七页，共四十四页。,阻滞剂治疗围术期心肌缺血,第八页，共四十四页。,阻滞剂治疗心肌缺血,降低心率血压乘积降低心肌氧耗：降低心率、心肌收缩速度及程度和血压等儿茶酚胺反响降低外周血压，从而减少收缩期左室壁张力降低收缩力、心率和室壁张力的联合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血状态,第九页，共四十四页。,阻滞剂治
3、疗心肌缺血,不影响心脏机械做功的同时改善缺血心肌的生物代谢活性延长舒张期时间，促使血流从心外膜向心内膜下再分布等改善和维持整个心肌的血液供给减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂,第十页，共四十四页。,阻滞剂治疗心肌缺血,减少血小板的黏附和血栓素A2的产生降低中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放增强内源性氧化亚氮的释放抗氧化作用氧合血红蛋白解离曲线右移,第十一页，共四十四页。,阻滞剂治疗心肌梗死,阻滞药治疗急性心肌梗死可 降低再梗死率、死亡率减少梗死面积缩短住院天数改善血流动力学，降低肺嵌压有效缓解心绞痛与溶栓治疗联合使用减少颅内出血减少心肌再梗死,第十二页，共四十四页。,-阻滞
4、药治疗高危血管外科的疗效,N Engl J Med 1999;341:1789-94,第十三页，共四十四页。,Archives of Internal Medicine 2000,160:947,美国-阻滞药治疗急性心梗回忆性研究,CABG:8,482例；PTCA:13,997例一年死亡率统计(P0.001)：阻滞剂治疗：12.3%未阻滞剂治疗：23.6%冠脉血管重建，阻滞剂能明显降低一年死亡率,第十四页，共四十四页。,病例,体外循环下冠脉搭桥 术前病情偏重，EF约40，未放置漂浮导管停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环静注鱼精蛋白循环尚稳定鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加
5、大肾上腺素用量血压上升数分钟后出现以下临床征象,第十五页，共四十四页。,临床病症急性肺水肿，粉红色泡沫样痰高气道压力心电图ST段明显抬高反复恶性心律失常：室速、室颤低血压(SBP7075mmHg),第十六页，共四十四页。,治疗经过,美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率，心率减慢约34bpm美托洛尔1mg后血压上升到808590mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定,第十七页，共四十四页。,阻滞药围术期心脏的保护作用,Prys-Robert：常规麻醉中给予阻滞剂可降低高血压患者心肌缺血的危险，未见不利的副作用Stone：即使术前单次剂量的阻滞剂也可降低高血压病人的心肌缺血发
6、生率,第十八页，共四十四页。,阻滞药围术期心脏的保护作用,北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念95年开始美托洛尔渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物96年6月后，阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物,第十九页，共四十四页。,阻滞药围术期脑保护作用,Newman：CABG中应用阻滞剂，卒中发生率为1.9，未用者为4.3阻滞剂治疗的病人，意识模糊、谵妄和一过性缺血发作的发生率为3.9，未用者为8.2比较2575例CABG的转归
7、证实了术中阻滞剂的脑保护作用,第二十页，共四十四页。,阻滞药降低手术死亡率和病残率(n=629877),用-阻滞剂 不用-阻滞剂相对危险P 值总死亡率2.8%3.4%0.80 0.78 0.82中风致残率1.6%1.7%0.93 0.89 0.96肾功能衰竭3.4%3.8%0.87 0.85 0.89再手术率4.9%5.3%0.94 0.92 0.96通气时间延长5.6%6.6%0.85 0.83 0.87 48h 老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同样受益,JAMA,2002;287:2221-2227,第二十一页，共四十四页。,-阻滞剂降低高危病人手术死亡率,受体阻滞剂组 抚慰剂
8、组 P值 n=99 n=101 总 6个月 0.0%8.0%0.001 死 亡 第1年 3.0%10%=0.005 率 第2年 10%21%=0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20,第二十二页，共四十四页。,-阻滞药治疗围术期心律失常,第二十三页，共四十四页。,阻滞剂治疗心律失常,阻滞减缓窦性心律及异位起搏点频率延长房室结功能不应期延缓异常旁道中的前向和逆行传导阻断肾上腺素能刺激：降低自律性，打断折返环缺血状态下能提高心室颤抖的阈值抗心肌缺血亦为治疗心律失常的药理学根底,第二十四页，共四十四页。,阻滞剂治疗心律失常的临床应用,洋地黄中毒、嗜铬细胞瘤急性心肌缺血引
9、起的心律失常减慢窦速、房颤、室上性心动过速的室率预防阵发性心律失常活动、预激血管扩张药引起的心动过速,第二十五页，共四十四页。,-阻滞药治疗室上性心动过速,治疗心房颤抖、心房扑动和房性心动过速时降低心室率的效果优于地高辛可将心动过速转复为窦性心律有助于二尖瓣狭窄心率快的患者减轻肺充血,第二十六页，共四十四页。,-阻滞药治疗室性心律失常(腹主动脉瘤手术),阻滞剂 抗心律失常药 P值(n=32)(n=51)病死率3.0%18%0.005室性心律失常 12.5%56.9%0.001,Circulation.1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7,第二十七页，共四十四页。,阻滞治剂治
10、疗心力衰竭的机理,抑制心衰病人受体脱敏感降低儿茶酚胺对心肌的毒性减少心肌细胞的能量消耗,第二十八页，共四十四页。,阻滞剂其它治疗作用,改善肥厚性心肌病的左室功能，缓解左室流出道梗阻降低甲亢病人的心率、改善脉压、阵颤、反射亢进、突眼等病症降低肝硬化食道静脉曲张出血率，延长存活时间,第二十九页，共四十四页。,-阻滞药围术期应用现状,第三十页，共四十四页。,北美胸外科协会成人心脏外科数据库资料 总计629,877例手术,1996年到1999年，手术前-受体阻滞剂的总使用率从50%增加到60%P0.001各医院的使用率有较大差异20%85%术前-阻滞剂使用率越高的医院，围手术期死亡率越低,JAMA,2
11、002;287:2221-2227,第三十一页，共四十四页。,Sohmidt等调查中发现：158例非心脏手术，67例应该给予阻滞剂，但仅37%(25例)得到治疗加拿大麻醉医师的调查：93%认为阻滞剂对冠心病人有利，但仅57%医师在术中应用。只有34%能坚持术后应用-阻滞药的认识及围术期的应用不够充分，许多病人不能受益,第三十二页，共四十四页。,麻醉医师-阻滞药方面面临的问题,静息心率控制在5060bpm的理念是否平安术前是否需要停药术中和术后是否需要继续应用？剂量是否对预后有不利影响,第三十三页，共四十四页。,围术期应用-阻滞药的作用,显著减少围术期高危患者心肌缺血显著减少围术期高危患者心肌梗
12、死显著减少围术期高危患者心律失常显著减少围术期高危患者心源性死亡显著减少围术期高危患者总死亡率,第三十四页，共四十四页。,围术期哪些高危人群需要应用-阻滞药,缺血性心脏病心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝甘、ECG上有Q 波、PCI、CABG等病史脑血管病TIA、卒中发作病史需胰岛素治疗的糖尿病慢性肾功能不全血肌酐2.0mg/Dl,177mol/L外科高风险手术胸腹腔和大血管手术等,第三十五页，共四十四页。,围术期哪些高危人群需要应用-阻滞药,无明确心肌缺血病史但有以下2条或以上高危因素者 年龄65岁或以上者 高血压 吸烟者 血清总胆固醇240mg/dL(6.2mmol/L)有糖尿病但
13、尚未需要胰岛素治疗者,第三十六页，共四十四页。,围术期使用-阻滞药的禁忌症(相对性),严重心功能不全II、III AVB心率50bpm支气管哮喘,第三十七页，共四十四页。,围术期应用-阻滞药推荐方案(术前),没有长期服用受体阻滞剂术前数天或数周口服倍他乐克50-100mg/d、阿替洛尔50-100mg/d或比索洛尔5-10mg/d将静息心率逐渐控制在50-60bpm已经长期口服受体阻滞剂继续服药，必要时调整剂量使心率到达靶目标 JAMA,2002;287:1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,第三十八页，共四十四页。,围术期应用-阻滞药推荐方案(术中),无论是否长期
14、服用-受体阻滞剂，麻醉前30minHR 55bpm,SBP 100mmHg无心功能不全，III AVB和支气管哮喘缓慢静推美托洛尔5mg，观察5min，假设病人心率未达5060bpm，继续静注美托洛尔直至心率达标 JAMA,2002;287:1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,第三十九页，共四十四页。,围术期应用-阻滞药推荐方案(术后),假设病人不能口服药物血液动力学稳定:每天2次静注美托洛尔5-10mg使心率达标血液动力学不稳定：小剂量美托洛尔或艾司洛尔静注，继后艾司洛尔50-200g/kg/min使心率达标假设病人可口服药物没有长期用药指征者在整个住院期间或最
15、长达1个月口服治疗，剂量逐渐递减直至停药有长期用药指征者按照目标心率调整剂量持续治疗 JAMA,2002;287:1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,第四十页，共四十四页。,平安静注阻滞药推荐方案心内科,心率 60 bpm收缩压100 mmHg房室传导阻滞 240 msecs无支气管哮喘(轻中度COPD可以使用)肺底部罗音不超过10cm，但同时需与利尿剂联合应用,第四十一页，共四十四页。,围术期使用受体阻滞剂结论,围术期预防性使用阻滞剂能减少心肌缺血、降低心肌梗死发生率和总死亡率，冠心病患者和高危患者效果尤其明显择期手术的高危患者，术前应尽早阻滞剂治疗调整剂量使静
16、息心率维持在5060bpm小于70bpm)如有需要，应在麻醉诱导前静脉给药，控制心率手术后继续使用至少7天不能口服者应静脉给药冠心病只要没有禁忌证，应该无限期使用阻滞剂,第四十二页，共四十四页。,谢谢！,第四十三页，共四十四页。,内容总结,阻滞药在围手术期的应用。肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比。脂溶性药物优于水溶性药物。鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升。改善肥厚性心肌病的左室功能，缓解左室流出道梗阻。1996年到1999年，手术前-受体阻滞剂的总使用率从50%增加到60%P0.001。加拿大麻醉医师的调查：93%认为阻滞剂对冠心病人有利，但仅57%医师在术中应用。谢谢,第四十四页，共四十四页。,