1、非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊疗指南解读中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2006年2月修订,中国医科大学附属第一医院消化内科王炳元,Wangbymedmail,第一页，共五十七页。,背 景,95年南京召开第一次全国酒精性肝病学术研讨会01年8月中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组成立，同年制定?非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊断标准?中华肝脏病杂志 2001;9:32502.5召开了全国脂肪肝和酒精性肝病学术研讨会05.6召开了全国脂肪肝和酒精性肝病学术研讨会2006年制定?非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊疗指南?中华肝脏病杂志 2006;14(3):161,第二页，共五十七页。
2、,非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准,凡具备以下第15项和第6或第7项中任何一项者无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周70g除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性病症及体征可有体重超重和或内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高小于5倍正常值上限，通常以ALT增高为主肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,第三页，共五十七页。,非酒精性脂肪性肝病临床分型诊
3、断标准,凡具备以下第15项和第6或第7项中任何一项者无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周70g除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性病症及体征可有体重超重和或内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高小于5倍正常值上限，通常以ALT增高为主肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,凡具备以下第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断 非酒精性单纯性脂肪
4、肝具备临床诊断标准13项肝生物化学检查根本正常存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；影像学表现符合脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准,凡具备以下第13项或第1项和第4项者即可诊断 非酒精性脂肪性肝炎1.具备临床诊断标准13项2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高 持续4周以上3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准,凡具备以下第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断 NASH相关肝硬化具备临床诊断标准13项有多元代谢紊乱和或脂肪肝的病史影像学表现符合肝硬化诊断标准肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NA
5、SH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化,第四页，共五十七页。,酒精性肝病临床诊断标准,有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性40g/d，女性20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响临床病症为非特异性，可无病症，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等病症和体征AST、ALT、GGT、总胆红素、PT和MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内根本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断肝脏B超或CT检查有典型表现排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等符合第1、2、3项和5
6、项或第1、2、4项和5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和5项可疑诊酒精性肝病酒精量换算公式为：g=饮酒量ml酒精含量%0.8,第五页，共五十七页。,酒精性脂肪性肝病临床分型诊断标准,轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查根本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。酒精性肝纤维化：病症及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化指标标志透明质酸、III型胶原、
7、IV型胶原、层黏粘连素蛋白、GGT、AST/ALT、胆固醇、Apo载脂蛋白-A1、总胆红素、2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标并非十分敏感，应联合检测。酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。,第六页，共五十七页。,脂肪肝的B超诊断,肝区近场回声弥漫性增强强于肾脏和脾脏，远场回声逐渐衰减肝内管道结构显示不清肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整轻度:第1项及第24项中一项者中度:第1项及第24项中两项者重度:第1项及第24项中两项和第5项者,第七页，共五十七页
8、。,脂肪肝的CT诊断,弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1轻度:肝/脾CT比值1.0但大于0.7者中度:肝/脾CT比值0.7但大于0.5者重度:肝/脾CT比值0.5者,第八页，共五十七页。,脂肪变,依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度F04F0:75%,第九页，共五十七页。,脂肪性肝炎,依据炎症程度把炎症分为级G03G0:无炎症G1:腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死G2:腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻中度炎症G3:腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症,第十页
9、，共五十七页。,纤维化,依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期S04S0:无纤维化S1:腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化S2:纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化S3:纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化S4:肝硬化,第十一页，共五十七页。,非酒精性脂肪性肝病治疗,最初评估1.相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断；2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度；3.代谢综合征累及的其他器官的病变状态；4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。,第十二页，共五十七页。,治疗对策,1.防
10、治原发病或相关危险因素。2.根底治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为。3.防止加重肝损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素；,第十三页，共五十七页。,治疗对策,4.减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NAFLD患者，多需要通过改变生活方式控制体重、减少腰围。根底治疗6个月体重下降每月27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2kg儿童每周不超过0.5kg；BMI40kg/m2或BMI35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可
11、考虑近端胃旁路手术减肥-1，-2，-3，。,第十四页，共五十七页。,治疗对策,5.胰岛素增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量异常、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖-1，-2，-3。6.降血脂药：血指紊乱经根底治疗和或 应用减肥降糖药物3-6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类他汀类或普罗布考等降血脂药物-1，-2，-3。,第十五页，共五十七页。,治疗对策,7.针对肝病的药物：NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经根底治疗3-6个月仍无效，以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对
12、肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可以药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物-1，-2，-3，但不宜同时应用多种药物。,第十六页，共五十七页。,治疗的监测,1.自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如作简单的图表记录，以供医患之间进行评估；2.原发疾病和肝病相关病症和体征的评估，需警惕体重下降过快每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能；3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察；4.肝脏酶学和肝功能储藏的评估，后者可采用Child-Pugh分
13、级和或MELD评分系统；5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型；6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标；7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、平安性及评估预后；8.根底治疗相关药物不良反响的临床及实验室相关检查。,第十七页，共五十七页。,ALD的治疗，虽然在不同的阶段不尽相同，但总的治疗原那么大致相似，其重点在于,ALD治疗的重点,恢复酒精及其代谢产物造成的肝脏病理损伤和代谢紊乱，防止及逆转肝纤维化的发生。,第十八页，共五十七页。,一、戒酒abstinence,戒酒是ALD治疗关键的措施之一,一、戒酒abs
14、tinence,戒酒可明显提高ALD患者的生存质量,4-8w左右AFL可恢复或明显改善,第十九页，共五十七页。,一、戒酒abstinence,GGT和肝肿大可较快恢复至正常,可使AH的肝功能迅速好转明显提高AH的生存率,对于轻微AF可不继续开展,肝硬化已充分形成且有门脉高压和食管静脉曲张者，戒酒也难以逆转，但可改善活动进程减少并发症,第二十页，共五十七页。,一、戒酒abstinence,一、戒酒abstinence,事实上，真正能够坚持长期、彻底戒酒的病例很少。Orrego H等对AH患者进行2年的追踪研究说明，只有缺乏10%的患者能坚持戒酒，其余患者均有不同程度的饮酒。,目前已在欧洲国家上市
15、的抗乙基药物acamprostat，可帮助酗酒者平安有效地脱离酒精，且该药是水溶性的，能通过血脑屏障，副作用很少，是目前公认的较为平安的戒酒药物。,第二十一页，共五十七页。,二、营养支持治疗,营养支持治疗是与戒酒等同的关键措施,VAVeteransadministration305例AH的75%以上营养不良和消瘦,早期的营养支持治疗不仅能够纠正体内营养物质的减少或失衡、减轻病症，提高生活质量，还能够明显提高机体对其他药物治疗的反响。,第二十二页，共五十七页。,二、营养支持治疗,对于ALD患者，应提供碳水化合物、蛋白质、脂肪均衡的营养。蛋白质应优先供给乳品和植物蛋白0.9-1.1g/Kg 体重；
16、脂肪的摄入要含有一定比例的不饱和脂肪酸，对于消化不良的患者，需要提供中链脂肪酸。,二、营养支持治疗,第二十三页，共五十七页。,二、营养支持治疗,热量的供给要根据病人的营养状况来定：肥胖患者要适量减少，营养不良及病情严重者需要肠外营养补充。对于慢性酗酒者，有时需要静脉输注氨基酸尤其是支链氨基酸来维持正氮平衡。,二、营养支持治疗,第二十四页，共五十七页。,推荐意见的证据分级,三、药物治疗,第二十五页，共五十七页。,药物治疗酒精性肝炎,Stewart SF,Day CP.J Hepatol 2003;38:S2-13,第二十六页，共五十七页。,药物治疗酒精性肝硬化,Stewart SF,Day CP.J Hepatol 2003;38:S2-13,三、药物治疗,第二十七页，共五十七页。,三、药物治疗,1.维生素及微量元素,2.水飞蓟素,3.S-腺苷蛋氨酸S-adenosyl-L-methionine,SAMe,4.多不饱和磷脂(polyunsaturated lecithin),5.对抗和改善乙醇代谢的药物,6.熊去氧胆酸,7.中药治疗和生物治疗,第二十八页，共五十七页。,三、药物治疗,1.