1、等级评审之患者平安,第一页，共四十四页。,患者平安十大目标,?三级综合医院评审标准实施细那么2022年版?，共设置7章73节378条标准与监测指标。第三章为患者平安，提出患者平安十大目标，确保患者平安。,第二页，共四十四页。,三级综合医院评审实施细那么2022年版,核心条款是指最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，不管是评审甲等还是乙等医院，核心条款作为一票否决的指标必须全部达标。,第三页，共四十四页。,遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果,评审结果标准,第四页，共四十四页。,第一章至第六章评审结果,乙等较比甲等，比例各降低10%，除过核心条款必须100%
2、C级以外。,评审结果标准,第五页，共四十四页。,第三章患者平安共分为10节25条26款，其中核心条款4条。,第六页，共四十四页。,评审规定,第七页，共四十四页。,患者平安十大目标,1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)2、提高用药平安。(药品摆放、平安用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示)3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保存安瓶)4、建立临床实验室“危急值报告制度。危急值、登记报告5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。体表标示、四方确认、手术暂停、平安核
3、对 6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的根本要求。六步洗手、无菌操作、医疗废弃7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生。防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定9、鼓励主动报告医疗平安不良事件。10、鼓励患者参与医疗平安。,第八页，共四十四页。,身份沟通核部位，洗手用药验危机。别倒别压不良报，鼓励病安与管理。,第九页，共四十四页。,目标一 确立查对制度，识别患者身份,2003年11月-2005年7月 英国国家患者平安机构报告了236例腕带事故。男女A患者B患者少数民族汉族,第十页，共四十四页。,查对制度,3、完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新
4、生儿室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。,1、对就诊患者施行唯一标识管理。,4、使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志腕带与床头卡。,2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄或腕带两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。,4条4款，其中核心条款1款,目标一 确立查对制度，识别患者身份,第十一页，共四十四页。,1、患者标识及腕带管理?医院患者腕带身份识别制度?、?医院患者腕带身份识别流程?和?医院患者腕带身份识别管理制
5、度?2、查对制度?医院查对制度?3、交接登记?医院患者转科交接等级制度及流程?,目标一 确立查对制度，识别患者身份,第十二页，共四十四页。,要求到达,识别代码的唯一性和验证身份的多样性相结合诊治前确认身份的原那么鼓励患者参与医疗平安结合目标十和尊重患者隐私相结合病历化验单贴错与病历书写黏贴错误信息系统与监管,第十三页，共四十四页。,目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,1995-2006向美国联合委员会报告的警训事件的主要根本原因是：无效沟通。澳大利亚：2.5-3万例导致终身残疾的本可防止的不良事件中11%是由于沟通问题。一次院内会诊急诊科的敲门声,第十四页，共四十四页。,
6、3、接获非书面的患者“危急值或其他重要检查验结果时，接获者必须标准、完整、准确地记录患者识别信息，检查验结果和报告者的信息。复述确认无误前方可提供医师使用。,1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。,。,2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。,目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤【3条3款】,第十五页，共四十四页。,1、标准医嘱2、临时医嘱3、危机值确认要求到达沟通的内容和方式标准化,第十六页，共四十四页。,目标三 确立手术平安核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生,2
7、005年向美国联合委员会报告手术部位错误共88例。某大型医学院校附属医院事故手术部位：探查术，开关手术术式：腔镜开腹谈话医师非手术者；手术会诊,第十七页，共四十四页。,1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成前方可下达手术医嘱。2、有手术部位识别标示制度与工作流程。对涉及有双侧、多重结构手指、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手术时，对手术侧有标准统一的标记，在患者送达手术室前已标记手术部位。“3、有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。实施三方核对和“三步平安核查。,目标三 确立手术平安核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生,3条3款，其中核心条款1款,第十八页，共四十四页。,三方核
8、对和“三步平安核查,三方核对,三步平安核查,第一步：麻醉实施前：由麻醉师主持，三方按?手术平安核查表?依次核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,第二步：手术开始前：由手术医生主持，三方共同核对患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。,麻醉师,手术医生,手术室护士,第三步：患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核对患者身份姓名、性别
9、、年龄、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,第十九页，共四十四页。,1、择期手术医嘱前评估2、部位识别3、手术平安核查与手术风险评估,第二十页，共四十四页。,目标四 执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求,兴旺国家医源性感染HAI发生率5-10%，资源贫乏环境可超过20%。美国每135名患者中就有1名因院内感染导致病情严重，相当于每年200万例，45-57亿美元的额外花费，以及9万人的死亡。手卫生是确保患者平安的根本行为。,第二十一页，共四十四页。,2条2款1、硬件监管要达标。2、六步洗手法。,目标四 执
10、行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求,第二十二页，共四十四页。,1.按照手卫生标准，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等,手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称,目标四 执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求,第二十三页，共四十四页。,口诀内外夹弓大立腕,第二十四页，共四十四页。,WHO世界卫生组织推荐：洗手的五个重要时刻(两前三后),1.接触患者前2.进行无菌操作前,3.体液暴露后4.接触患者后5.接触患者周围环境后,第二十五页，共四十四页
11、。,采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次一只手涂擦面积约 30cm2，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。,手消毒方法和效果监测,手消毒效果应到达如下相应要求:a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2,第二十六页，共四十四页。,目标五 特殊药物的管理，提高用药平安,67%的患者用药史有缺陷。美国年用药错误受害人群150万人，死亡数千例，经济损失35亿美元。2条3款1、特殊药物、高浓度电解质和易
12、混淆药物严格管理。2、医嘱核对。,第二十七页，共四十四页。,目标五：特殊药物的管理，提高用药平安,2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,1、对高浓度电解质、易混淆听似、看似的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。,第二十八页，共四十四页。,目标六 临床危机值报告制度,2条2款，其中核心条款1款1、确定工程，建立制度。2、报告制度与流程。,第二十九页，共四十四页。,目标六：临床“危急值报告制度,二、严格执行“危急值报告制度与流程。,一、根据医院实际情况确立“危急
13、值工程，建立“危急值管理制度。,1、医技部门检验科、影像科、病理、电生理、内窥镜室、血药浓度检测等相关人员知晓本部门“危急值工程及内容，有效识别和确认“危急值。,2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息.按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告并做好记录。,3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。,第三十页，共四十四页。,危急值的定义,是指当这种检验或检查结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否那么就有可能出现严重后果，失去最佳答案抢
14、救时机。,第三十一页，共四十四页。,住院患者“危急值报告程序医技人员发现住院患者“危急值情况时，检查验者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查验过程各环节无异常的情况下，才可以将检查验结果发出，立即联系电话 通知病区护士站“危急值结果，病区接联系电话 者及时报告值班医生及本科室负责人，并做好“危急值详细登记。临床医生和护士在接到“危急值报告联系电话 后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检。结果超出许可范围内，检查验科室应重新向临床科室报告“危急值，并在报告单上注明“己复查。并及时将
15、报告临床科室。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。值班医生或主管医生需4-6小时内，在病程中记录接收到的“危急值报告结果和诊治措施医嘱上有记录。护士站接联系电话 者负责跟踪落实并做好相应记录。,第三十二页，共四十四页。,目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,纠纷时有发生。2条2款1、评估与告知。2、报告、预案与流程。,第三十三页，共四十四页。,1、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。2、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。,目标七 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,第三十四页，共四十四
16、页。,目标八 防范与减少患者压疮发生,告知患者、转科交接 2条2款1、风险评估与报告制度+诊疗标准。2、有效措施。,第三十五页，共四十四页。,目标八：防范与减少患者压疮发生,1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理标准。2、实施预防压疮的有效护理措施。,第三十六页，共四十四页。,目标九 妥善处理医疗平安不良事件,3条3款，其中核心条款1款1、报告制度与流程。2、鼓励机制。3、分析改进。,第三十七页，共四十四页。,目标九：妥善处理医疗平安不良事件,一、有主动报告医疗平安不良事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。,1、有医疗平安不良事件报告制度的流程。2、对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3、建立院内网络医疗平安不良事件直报系统及数据库。4、对医疗平安不良事件有分析，采取防范措施。5、全院员工对医疗平安不良事件报告制度知晓率100%。6、每百张床位年报告20件。7、持续改进平安不良事件系统敏感性，有效降低漏报率。,第三十八页，共四十四页。,二、有鼓励措施，鼓励不良事件呈报,1、建立有医务人员主动报告的鼓励机制。2、对不良事件呈报实行非惩罚制度。3、严格执行?重大医