1、三级医院评审医技组药事检查手册,临床药师网搜集整理 clinphar,第一页，共六十页。,说 明,1.本课件根据同名word版文件由临床药师网 clinphar 整理制作而成，查看word版文件请点击下面链接即可进入下载：:/clinphar/forum.php?mod=viewthread&tid=1753552.本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及形式上的不同。3.临床药师网 clinphar 伴您一起成长！,第二页，共六十页。,内容概要,1.检查人员、时间及范围2.时间安排与人员分工3.检查内容4.检查方法5.检查要求,第三页，共六十页。,检查人员、时间及范围,检查人员及时间 共
2、2人检查 共需3天检查两天半，评估总结半天检查范围 药学部办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等、临床科室病区、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。,第四页，共六十页。,时间安排与人员分工,第一天上午：甲、乙两人共同 集中听取汇报 对“一医院药事管理 相关资料档案情况进行检查。第一天下午：2人分头检查 甲检查“二药品采购供给、储存养护等管理情况、五医院制剂管理情况。乙检查“三药品调剂管理情况、四肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理。,按“四、检查方法,第五页，共六十页。,第二天全天：2人分头检查甲检查：六
3、临床药学工作开展情况七抗菌药物监测管理乙检查：八临床科室病区用药管理九药品质量监督管理十药学信息管理十一药学部质量与平安管理,时间安排与人员分工,第六页，共六十页。,时间安排与人员分工,第三天上午 甲、乙各自补缺补差 对照标准完成所有工程检查第三天下午 集中汇报检查情况 进行评分 撰写检查总结,第七页，共六十页。,检查内容：一第三章 患者平安,第五节、特殊药物的管理，提高用药平安：2条3款,第一条3.5.1：对高浓度电解质、易混淆听似、看似的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第1款3.5.1.1
4、：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第2款3.5.1.2：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。第二条3.5.2：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第1款3.5.2.1：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,第八页，共六十页。,检查内容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第十五节、药事和药物使用管理与持续改进:8条31款，其中核心条款共3条9款,第一条4.15.1：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、
5、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。第1款4.15.1.1：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。第2款4.15.1.2：有药事管理工作制度。第3款4.15.1.3：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。,第九页，共六十页。,第二条4.15.2：加强药剂管理，标准采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供给。,检查内容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第1款4.15.2.1：有药品采购供给管理制度与流程，有适宜的药品储藏。第2款4.15.2.2：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第3款4.15.2.3：有药品贮存制度，贮存药品
6、的场所、设施与设备符合有关规定。第4款4.15.2.4：执行“特殊管理药品管理的有关规定。第5款4.15.2.5：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与平安。第6款4.15.2.6：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。第7款4.15.2.7：制剂的配制与使用符合有关规定。第8款4.15.2.8：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第9款4.15.2.9：有药品召回管理制度。第10款4.15.2.10：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行,第十页，共六十页。,第三条4.15.3：执行?处方管理方法?，开展处方点评，促进合理用药。,检查内
7、容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第1款4.15.3.1：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术标准。第2款4.15.3.2：医师开具处方、应按照?处方管理方法?的要求执行。第3款4.15.3.3：护士抄转录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。第4款4.15.3.4：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款4.15.3.5：药师应按照?处方管理方法?对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。第6款4.15.3.6：开展处方点评，建立药物使用评价体系。,第十一页，共六十页。,第四条4.15.4
8、：医师、药师按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?，优先合理使用根本药物，并有相应监督考评机制。,检查内容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第1款4.15.4.1：医师、药师按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?，优先合理使用根本药物，并有相应监督考评机制。,第十二页，共六十页。,第五条4.15.5：医师、药师、护理人员按照?抗菌药物临床应用指导原那么?等要求，合理使用药品，并有监督机制。,检查内容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第1款4.15.5.1：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
9、。重点第2款4.15.5.2：根据?抗菌药物临床应用指导原那么?，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细那么和“抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。重点第3款4.15.5.3：落实各类手术特别是类清洁切口预防性应用抗菌药物的有关规定。重点第4款4.15.5.4：加强抗菌药物购用管理。重点,第十三页，共六十页。,第五条4.15.5：医师、药师、护理人员按照?抗菌药物临床应用指导原那么?等要求，合理使用药品，并有监督机制。,检查内容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第1款4.15.5.1：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措
10、施。重点第2款4.15.5.2：根据?抗菌药物临床应用指导原那么?，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细那么和“抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。重点第3款4.15.5.3：落实各类手术特别是类清洁切口预防性应用抗菌药物的有关规定。重点第4款4.15.5.4：加强抗菌药物购用管理。重点,第十四页，共六十页。,第六条4.15.6：有药物平安性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反响，并将不良反响记录在病历之中。,检查内容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第1款4.15.6.1：实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序
11、。重点第2款4.15.6.2：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。重点,第十五页，共六十页。,第七条4.15.7：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询效劳，促进合理用药。,检查内容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第1款4.15.7.1：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。重点第2款4.15.7.2：按规定配置临床专职药师。重点第3款4.15.7.3：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。重点,第十六页，共六十页。,第八条4.15.8：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安
12、指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物平安性与抗菌药物耐药性监测的结果。,检查内容:(二)第四章 医疗质量管理与持续改进,第1款4.15.8.1：由科主任和具备资质的人员组成的质量与平安管理小组负责质量与平安管理工作。第2款4.15.8.2：对药学部门有明确的质量与平安控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。,第十七页，共六十页。,检查方法,1、检查医院药事管理相关文件：1查看药事管理与药物治疗学委员会下称药事会组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理方法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等。2查看
13、药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物平安性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。,一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门,第十八页，共六十页。,检查方法,2、检查医院药事管理及药学部相关制度：1麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。2药品类易制毒化学品的使用管理制度。3高危药品管理制度。4易混淆药品管理制度。5药品平安性监测管理制度包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等。6抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。7处方管理制
14、度包括处方管理实施细那么、处方点评管理标准。8退药管理制度。9药品召回管理制度。10超说明书用药管理制度。,一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门,第十九页，共六十页。,检查方法,2、检查医院药事管理及药学部相关制度：11患者使用自备药品管理制度。12抗菌药物临床应用监测与管理相关制度包括抗菌药物临床应用和管理实施细那么，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等。13药品遴选管理制度包括优先使用国家根本药物管理的条款。14突发事件药品供给与药事管理应急管理方法及其预案。15药品采购供给管理制度。16药品验收管理制度。
15、17药品贮存养护管理制度。18药品效期管理制度。19临床科室病区急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制(20)药品拆零管理制度。,一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门,第二十页，共六十页。,检查方法,2、检查医院药事管理及药学部相关制度：21药品分装管理制度。22静脉用药集中调配管理制度。23调剂过失管理制度。24中药质量管理的相关制度。25自制制剂质量管理制度。26临床药师制工作相关管理制度。27药学部质量与平安管理制度。28药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。,一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门,第二十一页，共六十页
16、。,检查方法,3、查看相关药事管理工作操作规程。4、检查文字材料及记录：1药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作方案。2“药品处方集、“根本用药供给目录。3宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录或由教育部门等提供；药学专业技术人员参加毕业后标准化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后标准化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂过失防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和平安管理根本知识和根本技能培训教育资料和记录。4药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案包括学历、职称及其比例构成、相关证书等。5药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。6结合临床开展药学科研工作的记录，是否有方案、检查和总结。7医师处方签名或签章式样备案情况。8医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符(9)医院药品遴选的相关资料与记录。,一医院药事管理相关资料档案情况检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门,第