1、上消化道出血，消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。,第一页，共五十八页。,出血量的估计失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性，50100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面局部血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。,第二页，共五十八页。,一、一般状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉病症。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力
2、、口干等病症时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；假设出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。,第三页，共五十八页。,二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能缺乏以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱或脉细弱，脉搏每分钟增至100120次以上，
3、失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。,第四页，共五十八页。,有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，那么可以排除有过大出血。,第五页，共五十八页。,三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时占总血量的20%，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时占总血量的20%40%，收缩压可降至9.3310.67kPa70
4、80mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时占总血量的40%，收缩压可降至6.679.33kPa5070mmHg，更严重的出血，血压可降至零。,第六页，共五十八页。,有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血8001200ml占总血量20%30%，指数1，失血12002000ml占总血量30%50%。,第七页，共五十八页。,有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克急性心肌梗死、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血宫外孕或主动脉瘤破裂。假设发现肠鸣音活泼，肛检有
5、血便，那么提示为消化道出血。,第八页，共五十八页。,四、血象 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。,第九页，共五十八页。,五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达顶
6、峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，那么不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L1.5mg%以下，而尿素氮14.28mmol/L40mg%，那么提示上消化道出血在1000ml以上。,第十页，共五十八页。,判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。有以下表现，应认为有继续出血。
7、,第十一页，共五十八页。,1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。,第十二页，共五十八页。,4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。5肠鸣音活泼。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活泼。如果病人自觉病症好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，那么可以认为出血已减少、减慢甚至停止。,第十三页，共五十八页。,出血的病因诊断对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部
8、位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。,第十四页，共五十八页。,上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。,第十五页，共五十八页。,下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤多数是大肠癌、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特Behcet病等。国外便血的病因那么以癌及憩室为最常见。,第十六页
9、，共五十八页。,一、病史及临床征状急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及病症、体征、多数病人可作出初步病因诊断。,第十七页，共五十八页。,一消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。局部病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。,第十八页，共五十八页。,这些病症，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床病症。溃疡病除上腹压痛外
10、，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。,第十九页，共五十八页。,二食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大局部病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如假设体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。,第二十页，共五十八页。,一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发
11、生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，那么可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。,第二十一页，共五十八页。,三急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%30%。,第二十二页，共五十八页。,1急
12、性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林Curling溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴Cushing溃疡。,第二十三页，共五十八页。,据认为严重而持久的应激会引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平增高，导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反响的疾病中，尤其是中枢神经系统损伤时，可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高可能是通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致从而使胃粘膜
13、自身消化。,第二十四页，共五十八页。,至于应激反响时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗，亦在应激性溃疡的发病中起一定作用。可见，应激性溃疡的发生机制是复杂的。归结起来是由于应激反响造成神经-内分泌失调，造成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊乱，结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅，多发，边缘不规那么，基底干净。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第215天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。,第二十五页，共五十八页。,2急性糜烂性胃炎应激反响、酗酒或服用某些药物如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和
14、渗血。,第二十六页，共五十八页。,四胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，那么胃癌已属晚期。,第二十七页，共五十八页。,(五食管裂孔疝多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围
15、支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛病症，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度疑心为本症，并作相应的检查，及时确诊。,第二十八页，共五十八页。,六食管-贲门粘膜撕裂症本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大甚至发生休克。,第二十九页，共五十八页。,七胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性
16、胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，假设同时出现发热、黄疸，那么常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失,第三十页，共五十八页。,二、化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。,第三十一页，共五十八页。,三、特殊检查方法一内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查平安可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶尤其存在两个病灶时，难以区分该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查本卷须知有以下几点。,第三十二页，共五十八页。,1胃镜检查的最好时