1、不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断和处理,第一页，共五十九页。,急性冠状动脉综合征acute coronary syndromes,ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。目前，根据ST段是否抬高分成ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS，后者包括不稳定性心绞痛UAP和非ST段抬高的心肌梗死NSTEMI。,第二页，共五十九页。,UAP/NSTEMI又合称为不稳定性冠状动脉疾病UCAD。二者在病因、发病机制及临床表现方面根本相似，所以经常一起来讨论。而过去的一些心绞痛分型命名除变异型心绞痛还留用外，其他如恶化性心绞痛、卧位性心绞痛、梗
2、死后心绞痛、混合性心绞痛等诊断临床上均已弃用。,第三页，共五十九页。,UAP/NSTEMI的早期识别与诊断,第四页，共五十九页。,一、病史 多数UAP/NSTEM患者均有不同程度的胸痛不适病症，典型的缺血性胸痛多为心前区或胸骨后压榨性疼痛或有窒息样感觉，局部患者可能表现为闷痛、心前区烧灼感，常在劳累或情绪冲动后发作，也有静息下发作者。但要,第五页，共五十九页。,注意少数患者多见于老年人、糖尿病或女性患者胸痛病症不典型，首发病症可能仅仅是胸闷，针刺样疼痛，无明显的放射痛；局部患者可能表现为上消化道病症，或胸膜刺激病症，这些不典型的主诉病症是导致误诊或漏诊的主要原因。病,第六页，共五十九页。,史的
3、询问还对鉴别不同性质的胸痛疾病提供重要的信息，一些临床高危、易引起猝死的胸痛疾病，如肺动脉栓塞、主动脉夹层等，仔细询问病史了解胸痛情况可获得一些对诊断有价值的资料。,第七页，共五十九页。,二、体格检查 UAP/NSTEM患者体格检查无特殊的阳性体征。在合并有心功能不全或血流动力学不稳定状态时，查体时可有相应的肺部罗音、心律增快或血压下降等阳性发现。体格检查主要是排除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等。,第八页，共五十九页。,三、心电图检查 心电图检查对于UAP/NSTEM患者有多种目的。1、观察有无缺血性ST-T改变，尤其是在胸痛发作时所做的ECG检查，假设有ST-T的动态变化，提示患者处于高危
4、状态，假设胸痛时ECG无明显的ST-T变化，甚至与静息时一致，那么其危险性显著降低。,第九页，共五十九页。,2、对非心肌缺血性疾病的诊断有重要价值，如：心肌炎，肺动脉栓塞，可通过特有的ECG 改变辅助诊断。3、ECG检测ST段的动态变化，可及时检出STEMI患者，这对于立即启动再灌注治疗至关重要。,第十页，共五十九页。,UAP/NSTEMI发作时典型的心电图改变：ST段水平或下斜型压低0.1mV，伴有或不伴有T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立。有时仅为T波改变，但其反映心肌缺血的特异性不如ST段。变异型心绞痛发作时心电图可见有关导联ST段抬高。,第十一页，共五十九页。,四、
5、心肌损伤标记物检测 心肌损伤标记物的检测主要用于心肌缺血坏死的诊断及临床预后的判断。目前，临床上常用的有：磷酸肌酸激酶-MBCK-MB、肌红蛋白myoglobin和肌钙蛋白TTnT或肌钙蛋白ITnI。,第十二页，共五十九页。,CK-MB在心肌坏死或梗死后3-4h内升高，16-24h达顶峰，3-4天恢复正常。有研究说明，其敏感性和特异性大于90%，对于无明显胸痛或ECG无诊断意义的NSTEMI患者的早期初步筛选具有一定临床价值。但CK-MB并非心肌的特异性酶谱，在骨骼肌损伤时也显著升高，判断其意义时要联合其他标志物或结合临床综合考虑。,第十三页，共五十九页。,肌红蛋白在心肌和骨骼肌中均存在，其敏
6、感性高，特异性差，在心肌坏死后出现早2h，12h达顶峰，24-48h恢复正常。对早期除外心肌缺血坏死的可能性有临床价值。,第十四页，共五十九页。,TnT或TnI在心肌损伤后先于CK-MB 进入血液，其持续升高时间达1-2周。有研究说明，TnT或TnI除STEMI和NSTEMI患者中明显升高外，局部UAP患者亦升高，这类患者可能系高危UAP患者，因,第十五页，共五十九页。,不稳定斑块及外表的白血栓反复脱落致远端小血管栓塞而引起局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围内。但要注意，慢性肾功能不全、心肌炎、肺动脉栓塞和急性心衰患者可能会升高。,第十六页，共五十九页。,五、UAP的诊断 临床特点：1
7、1个月内新发生的心绞痛，病因较轻的负荷所诱发。2原为稳定性心绞痛，在1个月内疼痛频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。3休息时发作心绞痛或轻微活动即可诱发。,第十七页，共五十九页。,分类ACC/AHA 临床背景严重程度 A：存在促进心肌 B：不存在促进心肌 C：AMI后2周内 缺血的心外因素 缺血的心外因素 心绞痛I：新发生的严重 I A IB IC心绞痛或恶化心绞痛，无静息心绞痛II：过去1个月内静 IIA IIB IIC息心绞痛，但近48h内无发作亚急性III：近48h内仍有静 IIIA IIIB-Tneg IIIC息心绞痛 急性 IIIB Tpos,第十八
8、页，共五十九页。,六NSTEMI的诊断 NSTEMI与UAP在病因、发病机制及临床表现方面根本相似，只是心肌缺血的程度有所不同。NSTEMI患者ECG的ST段或T波改变可持续存在，而UAP即便有ECG变化，也是短暂的，更为重要的是NSTEMI存在心肌细胞坏死。,第十九页，共五十九页。,根据CK-MB的诊断标准，假设CK-MB正常上限的2倍，那么无ST段的ACS即为NSTEMI，反之，那么为UAP。假设以肌钙蛋白为诊断标准，那么将ST段不抬高的ACS分成NSTEMI肌钙蛋白阳性与UAP肌钙蛋白阴性。,第二十页，共五十九页。,UAP/NSTEMI的危险分层,第二十一页，共五十九页。,一、危险评估的
9、关键因素1急性危险性血栓形成预测因素1 心绞痛病症2 心电图ST段压低3 肌钙蛋白水平增高4 冠脉内血栓影,第二十二页，共五十九页。,2长期危险性评价因素1 年龄2 既往病史3 左室心功能状态4 C-反响蛋白,第二十三页，共五十九页。,二、UAP的危险分层,第二十四页，共五十九页。,危险分层 高危至少有 中危无高危特点，低危无高、中 以下特征之一 但有以下特点之一 但有以下特征之一)病史 近48H内有加重的 既往有心肌梗死、外周 近2周内发生的CCS 缺血性 胸痛发作 血管疾病或脑血管病，分级在III级或以上 或CABG，曾用过阿司 胸痛，伴有高、中 匹林 度冠脉病变可能者胸痛 静息心绞痛 静
10、息心绞痛 20min、现 无静息性心绞痛 性质 20min 已缓解，有高、中度冠 20min，硝酸甘油 脉病变可能性，静息心 可缓解 20min，经休息或含 硝酸甘油可缓解临床 S3、新的加 年龄大于70岁特征 重的MR杂音，奔马律、心动过 缓、低血压罗音，年龄大于75岁 ECG 静息性心绞痛伴 病理性Q波或T波 胸痛时ECG正常或变化 短暂的ST段改变超 倒置0.2 mV 无变化 过0.1mV，新出现 的束支阻滞，持续 性室性心动过速 肌钙 明显升高 轻度升高 正常蛋白监测,第二十五页，共五十九页。,UAP/NSTEMI的处理,第二十六页，共五十九页。,非ST段抬高的ACS的有效治疗在很大程
11、度上取决于患者的早期识别、危险分层及恰当的分流。只有明确了诊断及危险性大小后，方可对高危患者采取最优化的治疗以防止或减少心脏不良事件的发生，对低危患者减少不必要的常规住院检查与治疗而降低医疗费用。,第二十七页，共五十九页。,一、早期分流,第二十八页，共五十九页。,疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECG检查 ST段抬高或新的LBBB 无ST段抬高的ACS 明确有无再灌注治疗指征 ST段压低或动态 无诊断意义或正常 T波倒置 的ECG 90%患者开展成Q波或 强烈提示心肌缺血：ST段压低0.05-0.1mV心脏标志物升高的AMI ST段压低0.1mV 在R波为主的导联T超急性期T波改变诊断 多个胸
12、前导联明显的 波倒置或低平出AMI的患者明显获益 对称性T波倒置 正常ECG 胸痛时动态性ST-T 改变再灌注治疗：高危患者死亡率：采用以下方法快速溶栓、PCI、CABG 持续性胸痛，反复缺血发作 评估：阿司匹林 广泛的ECG异常 系列ECG检查肝素或低分子肝素 左室功能降低 连续ST段监测抗缺血治疗 充血性心衰 系列心脏标志物检查调脂干预 心脏标志物升高 心肌灌注核素显像 负荷超声心动图 抗凝，抗血小板，抗心 阿司匹林 肌缺血。早期有创治疗 评价结果阳性者按 调脂干预 高危患者处理,第二十九页，共五十九页。,二、UAP/NSTEMI的一般处理 卧床休息1-3天,床边24小时心电监测;心绞痛发
13、作时,可含化或喷雾吸入硝酸脂类制剂,同时可静脉滴注或微泵输注硝酸甘油或硝酸异山梨酯；烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5-10mg，皮下注射；有呼吸困难、发绀者给予吸氧。,第三十页，共五十九页。,三、UAP/NSTEMI的抗栓治疗1、抗栓不溶栓 UAP/NSTEM患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反映差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。,第三十一页，共五十九页。,研究说明UAP/NSTEM患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗
14、凝血酶治疗。,第三十二页，共五十九页。,2抗凝治疗及其临床评价 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。抑制途径包括抑制活化的因子X和和直接灭活已形成的凝血酶。目前认为抑制前者更有效。,第三十三页，共五十九页。,1普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，一般使用方法是先静推5000U冲击量，继之以1000/h维持静注，每4-6h测定一次aPTT或ACT，以便及时调整肝素用量，保持凝血时间延长至对照的1.5-2.5倍。静脉肝素一般使用48h-72h，以后改为皮下注射7500U每日2次。,第三十四页，共五十九页。,2低分子肝素 低分子肝素LMW
15、H是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片段其长度约为普通肝素的三分之一。具有选择性抗凝血因子Xa活性，而对凝血酶 a及其他凝血因子影响较小的特点。,第三十五页，共五十九页。,LMWH抗凝血因子Xa活性/抗凝血因子a活性比值为1.5-4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗Xa活性越强，这样使抗血栓与致出血作用别离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。而且其血浆半衰期长，副作用少。应用不需监测凝血时间。,第三十六页，共五十九页。,目前常用的LMWH有依诺肝素克塞、达肝素法安明、速避林。国外许多治疗非ST段抬高的ACS患者的临床实验说明：速避林的疗效至少等同于肝素，法安明作用等
16、同于肝素，而克塞的疗效明显好于肝素。,第三十七页，共五十九页。,3抗血小板治疗及其临床评价 阿司匹林已作为ACS的根底抗栓治疗而广泛用于临床，它主要通过抑制环氧化酶，减少血小板的血栓素A2的生成而发挥血小板抑制作用。其作用相对较温和，对ADP受体或血小板糖蛋白Gpb/a受体介导的血小板效应无抑制作用。服用方法；开始150-300mg，1/日，3日后改为75-150mg,1/日，长期服用。,第三十八页，共五十九页。,ADP受体拮抗剂包括噻氯匹啶和氯吡格雷。主要通过拮抗血小板ADP受体而抑制ADP介导的血小板激活。它们并不影响环氧化酶活性，但能减弱其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。,第三十九页，共五十九页。,由于血小板功能被不可拟的抑制，其抗血小板的作用强而持久，通常停药后仍持续7到10天。与阿司匹林合用可发挥协同的抗血小板效应。,第四十页，共五十九页。,噻氯匹啶抵克力得服药后48-72h才起效，主要副作用：恶心、皮疹、腹泻、白细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜。停药后可自行恢复。因此，要监测白细胞及血小板，方法：250mg，2/日，