1、糖尿病的慢性并发症,Part 7糖尿病肾病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足,第一页，共四十六页。,糖尿病各种并发症的危害,第二页，共四十六页。,一、糖尿病肾病变,是导致肾功能衰竭的常见原因微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的开展,第三页，共四十六页。,糖尿病肾病的诊断,第四页，共四十六页。,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,第五页，共四十六页。,糖尿病肾病的筛查,第六页，共四十六页。,糖尿病肾病的治疗,第七页，共四十六页。,糖尿病肾病的治疗,第八页，共四十六页。,二、视网膜病变和失明,糖尿
2、病性视网膜病变的国际临床分级标准,第九页，共四十六页。,正常视网膜眼底表现,第十页，共四十六页。,轻度非增殖期,第十一页，共四十六页。,中度非增殖期,第十二页，共四十六页。,重度非增殖期,第十三页，共四十六页。,增殖期,第十四页，共四十六页。,糖尿病性黄斑水肿分级,第十五页，共四十六页。,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议,第十六页，共四十六页。,随访主要观察指标,第十七页，共四十六页。,三.糖尿病神经病变,第十八页，共四十六页。,诊断,糖尿病远端对称性多发性神经病变糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床病症和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符
3、以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变,第十九页，共四十六页。,糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程,第二十页，共四十六页。,糖尿病自主神经病变：尚无统一诊断标准,第二十一页，共四十六页。,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查加强足部护理足部护理的教育,第二十二页，共四十六页。,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗积极严格
4、地控制高血糖并保持血糖稳定神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：-硫辛酸等改善微循环：前列腺素类似物前列腺素E1和贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖复原酶抑制其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等,第二十三页，共四十六页。,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗：按顺序治疗疼痛病症甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药丙戊酸钠和卡马西平等新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),第二十四页，共四十六页。,四、下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患
5、者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无病症：仅10%20%有间歇性跛行,第二十五页，共四十六页。,低诊断率50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9%低治疗率使用率抗血小板药物59.3%、他汀类药物20.3%、硝酸盐类24.1%、ACEI或ARB类药物41.3%高致残率和死亡率导致下肢缺血性溃疡和截肢确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当,第二十六页，共四十六页。,周围动脉疾病筛查路径,ABI：ankle brachial index,踝肱指数；TBI：toe brachia
6、l index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病,第二十七页，共四十六页。,诊断,第二十八页，共四十六页。,PAD的诊断,第二十九页，共四十六页。,PAD的分级,第三十页，共四十六页。,PAD的治疗,第三十一页，共四十六页。,治疗方法,第三十二页，共四十六页。,五.糖尿病足,是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍大约85%的截肢是由于足溃疡引发的15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,第三十三页，共四十六页。,发病因素神经病变：感觉减退的末梢
7、神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染,第三十四页，共四十六页。,糖尿病足的危险因素,病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变,第三十五页，共四十六页。,糖尿病足的危险因素,神经病变有神经病变的病症，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色,第三十六页，共四十六页。,糖尿病足的危险因素,皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤枯燥足趾间皮肤糜烂骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍不适宜的
8、鞋袜,第三十七页，共四十六页。,糖尿病足的筛查,第三十八页，共四十六页。,10g尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果,第三十九页，共四十六页。,10g尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤外表用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种,第四十页，共四十六页。,128Hz音叉检查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性局部垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确答复三次
9、中的两次为阳性，均答复错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆),第四十一页，共四十六页。,糖尿病足的预防,糖尿病足治疗困难，但预防十分有效,第四十二页，共四十六页。,第四十三页，共四十六页。,糖尿病足溃疡的治疗,第四十四页，共四十六页。,糖尿病足溃疡的治疗,第四十五页，共四十六页。,内容总结,糖尿病的慢性并发症。可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/天）。尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值），如结果异常应3个月内复查。视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心。妊娠前或妊娠前3个月早期。踝反射异常或踝反射正常，膝反射异常)。对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查。对症治疗：按顺序治疗疼痛病症,第四十六页，共四十六页。,