1、类 风 湿 关 节 炎,中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科梁柳琴,第一页，共五十八页。,类风湿关节炎RA是自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以2550岁的青壮年多见，女性发病率高于男性23倍。类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。,第二页，共五十八页。,病因与发病机理病因未明，认为与以下因素有关：,1.遗传易感性：与HLADR4相关。HLADR4分子链的第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响RA的严重性和预后。2.感染因素：细菌感染诱发的反响性关
2、节炎有时酷似类风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反响性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒的GAG蛋白。3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反响性迟钝。4.免疫学异常。,第三页，共五十八页。,临 床 表 现,起病方式：多数病人60-70%为隐匿起病；少数8-15%以急性的方式起病，还有局部15-20%介入两者之间，称为中间型。,第四页，共五十八页。,关节表现：滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功
3、能障碍,RA的靶关节-RA主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RA病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为RA的靶关节。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。呈对称性多关节炎。急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。,第五页，共五十八页。,RA,第六页，共五十八页。,第七页，共五十八页。,第八页，共五十八页。,第九页，共五十八页。,第十页，共五十八页。,第十一页，共五十八页。,第十二页，共五十八页。,滑膜炎：,*滑膜炎是类风湿关节
4、炎的病理特征，滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。*许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。,第十三页，共五十八页。,RA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：,晨僵：RA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象，活动后病症减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之一；远端指间关节：RA甚几乎不直接累及远端指间关节，远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎；中轴关节：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。,第十四页，共五十八页。,第十五页，共五十八页。,第十六页，共五十八页。,第十
5、七页，共五十八页。,第十八页，共五十八页。,第十九页，共五十八页。,第二十页，共五十八页。,关节外表现：,关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。(1)类风湿结节：15%-25%RA病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严重的全身病症的患者,第二十一页，共五十八页。,(2)类风湿血管炎：病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。
6、深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症硬皮病、混合性结缔组织病等鉴别。,第二十二页，共五十八页。,3胸膜和肺：,胸腔积液：5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白，糖含量极低(通常1.66mmol/L或30mg/dl)。IgM RF(+)；肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一，可呈多发性，也可为单一的。少数结节可出现坏死，形成空洞。需注意与肺癌鉴别。间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化，合并枯燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐渐加重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，X线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查
7、显示CO弥散功能障碍。,第二十三页，共五十八页。,(4)心脏：,少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液也可为血性。心包积液的常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌堵塞。,第二十四页，共五十八页。,(5)肾：RA发生肾脏病变可分为3大类,原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜性肾小球肾炎最为常见，占RA肾损害总数的25%50%)。肾脏淀粉样变；继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害有：(a)急性间质性肾炎；(
8、b)微小病变型肾病；(c)急性肾小管坏死；(d)肾乳头坏死；(e)坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害病症缓解。,第二十五页，共五十八页。,(6)其它：,贫血：是RA关节外最常见的病症，其发病率约为16%-65%。典型的RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常与RA的活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血的25%。消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用NSAIDs有关。36%RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，如发于60岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠堵塞。肝功能也可有轻度或中度异常。合并有肌肉损害比较多见，5
9、%RA患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。,第二十六页，共五十八页。,实验室与器械检查,1.类风湿因子RF：IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示IgM-RF，滴度120有临床意义，滴度与诊断的特异性和疾病的严重性有正相关关系。RF乳胶凝集试验在类风湿关节炎的阳性率70%，所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的RF阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳性，如系统性红斑狼疮、枯燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超过两个倍数
10、级，是治疗有效的指标之一。,第二十七页，共五十八页。,酶联免疫吸附试验和放射免疫试验：可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。RA病人假设RF阴性，病情往往较轻；高滴度IgM-RF常提示病情较重；IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关；IgA-RF那么与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。,第二十八页，共五十八页。,2炎症指标：血沉、C反响蛋白3滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高20007500/mm3左右，以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低低于血糖的50%，免疫球蛋白增高，补体低下低于血中补体的30%。,第二十九页，共五十八页。,4
11、X线检查：期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；期：关节面骨质侵蚀性破坏凿骨样损害；期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。,第三十页，共五十八页。,第三十一页，共五十八页。,在诊断RA时，需了解以下几点：,(1)上述分类标准中的病症和体征必须持续6周以上。(2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能单凭类风湿因子RF阳性来诊断和鉴别诊断RA。(5)测定RF必须定量或半定量，,第三十二页，共五十八页。,RA活动性指标：,13个以上关节触痛；23个以上
12、关节肿胀；3晨僵45分钟；4关节压痛指数20；5ESR20mm/h 6CRP20mg/L上述6项中符合3项以上为活动期,第三十三页，共五十八页。,第三十四页，共五十八页。,第三十五页，共五十八页。,治疗目标：,由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在以下四点：缓解或减轻病症，特别是解除关节的疼痛；控制或延缓病情的开展，防止骨关节的破坏；保持关节的正常活动功能；维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。其中第2点是治疗的关键，假设能控制病情的开展，其他三方面都会有相应的改善。,第三十六页，共五十八页。,类风湿关节炎的内科治疗,*70年代以前，用药混乱，无章可循；*70年代
13、后期形成了金字塔治疗模式；*80年代金字塔被认为是最合理的治疗方案；*1989年金字塔治疗模式受到抨击；*90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。,第三十七页，共五十八页。,非甾体抗炎药(NSAID),*主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛病症；*但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标；*本类药仅具有短期减轻病症的作用，因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。本类药物的使用原那么：应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。应根据病情个体化地选用药物。不应联合并用两种以上NSAID。应使用2-4周才能对药效作出评价。,第三十
14、八页，共五十八页。,环氧化酶存在两个异构体,COX1为构建型，主要合成生理需要的前列腺素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌流；COX2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎症介质前列腺素的合成。选用对COX1作用较小的药物可减轻胃肠道反响和肾损害。,第三十九页，共五十八页。,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,炎症、疼痛,维护肾及血小板功能,抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性,作用机制：传统的NSAID,X,第四十页，共五十八页。,花生四烯酸,COX-1(根底性),COX-2(诱导性),胃肠道肾 血小板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞内 皮 细 胞,(-),NSAID非甾体抗炎药,前列腺素,
15、前列腺素,环氧化酶COX有两种异构酶 COX-1 和 COX-2,糖皮质激素(封闭mRNA的表达),(-),COX-2特异性抑制剂,X,第四十一页，共五十八页。,COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主；非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对COX-1和COX-2的作用相近；选择性COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强；特异性COX-2抑制剂：西尔公司的Celecoxib 1998.12默沙东公司的Vioxx 1999.6,第四十二页，共五十八页。,类固醇激素,具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可防止副反响，而且是治疗
16、RA良药。进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午8时顿服。激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。,第四十三页，共五十八页。,不合理使用激素,长期大剂量激素，副作用超过病变本身。全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治地塞米松+保太松、康宁克通A、得宝松、利美达松等。,第四十四页，共五十八页。,甲氨喋呤,推荐治疗剂量每周7.5-15mg；已被认同为治疗RA的一线药；采用联合化疗者，常以MTX为根底；治疗初期注意胃肠道反响、粘膜糜烂；长期用药注意检测肝功能；少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等，补充叶酸可减少副作用。,第四十五页，共五十八页。,柳氮磺胺吡啶,剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否那么会出现明显胃肠道反响。其它常见副作用包括头晕、全身不适等；少见的副作用主要是特异性的超敏反响，且以后忌用；少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。近十年，在治疗RA