1、,神经病学(第 5 版),第十一章 中枢神经系统脱髓鞘疾病,Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,第一页，共七十一页。,1.什么是脱髓鞘病2.多发性硬化的诊断标准3.同心圆硬化的临床及影像特点4.播散性脑脊髓炎的临床特点5.异染性脑白质营养不良的诊断要点,本章重点,第二页，共七十一页。,髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜，它是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。中枢神经髓鞘形成细胞:少突胶质细胞周围神经髓鞘形成细胞:施万细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成&生理功能,髓鞘的生理功能,第三页，共七十一页。,脱髓鞘疾病(demy
2、elinative diseases):一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞轴突&支持组织保持相对完整,病理特点,脱髓鞘疾病概念,第四页，共七十一页。,是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现。中枢神经系统脱髓鞘疾病包括遗传性和获得性。遗传性：异染性脑白质营养不良等获得性：继发于其他疾病的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。,脱髓鞘疾病概念,第五页，共七十一页。,原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病这类疾病的主要病理特点：
3、神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成较大病灶脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性及继发传导束变性。,脱髓鞘疾病概念,第六页，共七十一页。,Schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重,仍在本组讨论,神经脱髓鞘示意图,第七页，共七十一页。,神经脱髓鞘示意图,第八页，共七十一页。,获得性脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎,缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等),髓鞘形成障碍性疾病,异染性脑白质营养不良
4、 肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,第九页，共七十一页。,第一节 多发性硬化Multiple Sclerosis,MS,第十页，共七十一页。,发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万,MS主要临床特点,MS是以中枢神经系统(CNS)白质炎性脱髓鞘病变为特点的自身免疫病。主要累及脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。,CNS白质散在分布的多数病灶 病程中缓解复发 病症和体征空间多发性和病程时间多发性,概念,第十一页，共七十一页。,流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经 病毒(麻疹病毒),但MS脑组织未别离出病毒,迄今不
5、明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病,目前资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织损伤及神经系统病症被认为是直接针对自身髓鞘抗原的免疫反响所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白MBP产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质脱髓鞘。,1.病毒感染&自身免疫,病因&发病机制,第十二页，共七十一页。,感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白或少突胶质细胞 存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP等髓组分多肽氨基酸 序列相同或极相近 推测病毒感染后T细胞激活生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反响脱髓鞘病变,2.分子模拟学说,病因&发病机制,第十三页，共七十一页。,MS发病机制,自身免疫与MS的脱髓鞘过程,第十四页，共七十一页。
6、,MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍,MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,决定MS发病风险,3.遗传因素,病因&发病机制,第十五页，共七十一页。,MS发病率随纬度增高而呈增加趋势,MS在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关,4.环境因素,病因&发病机制,发病率:北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万,中国预测为2:10万,面对较大的人口基数,MS仍是严峻问题,第十六页，共七十一页。,MS与6号染色体HLA-DR位点相关 表达最强的是HLA-DR2,MS流行病学受人种遗传影
7、响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人 吉普赛人不罹患MS,流行病学,第十七页，共七十一页。,第十八页，共七十一页。,脑&脊髓冠状切面:粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶,直径120mm,半卵圆中 心&脑室周围,侧脑室前角 最多见 早期:缺乏炎性细胞反响,病灶色淡边界不清,称影斑(shadow plaque)我国急性病例多见软化坏 死灶,呈海绵状空洞,与欧 美典型硬化斑不同,大脑白质脊髓脑干 小脑视神经&视交叉,病理,第十九页，共七十一页。,镜下局灶性散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反响性少突胶质细胞增生,轴突相对完好,髓鞘脱失,胶质细胞增生,淋巴细胞套,病理,第二十页，共七十一页。,
8、临床特点,MS急性亚急性&慢性起病我国急性亚急性较多MS临床表现复杂,临床表现,第二十一页，共七十一页。,1.年龄和性别：起病年龄多在2040岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比1:2。2.起病形式：以亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例。3.临床特征：绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性。空间多发性是指病变部位多发，时间多发性是指缓解-复发的病程。少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。,临床表现,第二十二页，共七十一页。,1个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视,平衡障
9、碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d数w消失,缓解期数mon数y,4.临床病症和体征,临床表现,患者的临床病症和体征多种多样：1肢体无力2感觉异常3眼部病症4共济失调5发作性病症6精神病症7其他病症,第二十三页，共七十一页。,MS临床特点,要点提示,MS患者的体征多于病症,患者主诉一侧下肢 无力走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶,是高度提示MS的两个体征,第二十四页，共七十一页。,2.复发,感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余
10、次或更多,屡次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重,临床表现,第二十五页，共七十一页。,(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/3病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)一个半综合征少见:中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音障碍吞咽困难,3.常见的病症体征,临床表现,(1)常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力&沉重感,(2)视力障碍自一侧,再侵犯另侧;或两眼先后受累 发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复,第二十六页，共七十一页。,3.常见的病症体征,临床表现,(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言),仅见于局部晚期患者,
11、(4)半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍&Romberg征,(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN 多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分),(7)可出现欣快兴奋抑郁易怒冷淡嗜睡强哭强笑反响迟钝重复语言猜疑迫害妄想等,第二十七页，共七十一页。,3.常见的病症体征,临床表现,失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤抖,MS极罕见的病症,可作为除外标准,第二十八页，共七十一页。,Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象),年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度疑心,4.MS发作性病症,球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常
12、见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等,但极少以首发病症出现,临床表现,第二十九页，共七十一页。,不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征,临床表现,MS特征性病症&体征(8点),第三十页，共七十一页。,表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型,临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关,临床表现,第三十一页，共七十一页。,CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般5010
13、6/L此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高,可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,第三十二页，共七十一页。,(2)IgG鞘内合成检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成,CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb,IgG指数0.7提示鞘内合成,约70%MS患者(+),CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,第三十三页，共七十一页。,CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)琼脂糖等
14、电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%。应同时检测CSF和血清。,(2)IgG鞘内合成检测,CSF-OB并非MS特有 Lyme 病神经梅毒SSPEHIV感染&多种结缔组 织病CSF也可检出,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,第三十四页，共七十一页。,同时检测CSF&S CSF-OB(+),S-OB()才支持MS诊断,(2)IgG鞘内合成检测,1.脑脊液(CSF)检查,辅助检查,第三十五页，共七十一页。,视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%90%的MS患者可有一&多项异常,MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长,波幅降
15、低,2.诱发电位,辅助检查,第三十六页，共七十一页。,大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体,或为融合斑 可有强化,3.MRI检查,图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化,辅助检查,第三十七页，共七十一页。,图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化,3.MRI检查,辅助检查,第三十八页，共七十一页。,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,辅助检查,3.MRI检查,第三十九页，共七十一页。,目前国内尚无MS诊断标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:,1.诊断
16、,诊断&鉴别诊断,确诊MS准那么 缓解-复发病史 病症体征提示CNS一个以上别离病灶,第四十页，共七十一页。,表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准,诊断&鉴别诊断,1.诊断,第四十一页，共七十一页。,MS临床特点,要点提示,缓解-复发的病史&病症体征提示CNS一个以上 的别离病灶 是长期以来指导临床医生确诊MS的准那么,第四十二页，共七十一页。,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,1急性播散性脑脊髓炎首次发病时与多发性硬化难于鉴别，但前者多发生在感染或疫苗接种后，起病较多发性硬化急且凶险，常伴有意识障碍、高热、精神病症等，病程较多发性硬化短，多无复发和缓解病史。2脑动脉炎、脑干和脊髓血管畸形伴屡次出血发作、系统性红斑狼疮、枯燥综合征、神经白塞病等；应通过病史、MRI、DSA鉴别。,第四十三页，共七十一页。,颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变 MRI可鉴别,进展缓慢的脑干胶质瘤,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(3)脑干胶质瘤,第四十四页，共七十一页。,脊髓病&脑病 MRI多发白质病变 流行病史可资鉴别,Lyme病的MRI,T2,T2,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,(4)神经莱姆病,第