1、止疼药的临床应用,陈立正,第一页，共一百七十六页。,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。,第二页，共一百七十六页。,2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain,镇痛治疗的现状,WHO提出“2000年癌痛患者无痛无论是兴旺国家还是开展中国家均没有到达“世界仍在疼痛从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人中的比例到达了20%，而在老年人群中更是高达33.3%。即便是在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30%很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：欧洲：40%；日本：77%；澳
2、大利亚：64%；新西兰：60%,3,第三页，共一百七十六页。,2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain,镇痛治疗的现状,尽管现代医学已经可以做到控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗已经成为WHO最为关心的一个健康话题2004年，WHO发起“全球镇痛日同时呼吁慢性疼痛不仅仅是一个病症，更应该被当做一种疾病来进行治疗疼痛的标准化治疗需要一个团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及其家属、媒体等，希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗缺乏现象以及标准化处理疼痛进行长期的努力,第四页，共一百七十六页。,疼痛：第五生命体征不容无视,1995年，美国疼痛学会提出将
3、疼痛列为第五大生命体征。体温，脉搏，血压，呼吸，疼痛消除疼痛是患者的根本权利2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的根本权利。,第五页，共一百七十六页。,外周神经元,背角,脊根神经节,调制,外周伤害感受器,传入,疼痛,损伤,1 Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.2 Samad TA,et al.Nature.2001;410:471-5.,疼痛通路,6,第六页，共一百七十六页。,当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺
4、激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。NSAID为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。,镇痛作用机制1 抑制感觉伤害性刺激,7,第七页，共一百七十六页。,第八页，共一百七十六页。,人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。阿片类镇痛药：冲动阿片受体，抑制P物
5、质释放，阻断疼痛感觉的传导。,镇痛作用机制2 阻断疼痛感觉的传导,第九页，共一百七十六页。,下行抑制通路可促进释放,第十页，共一百七十六页。,疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素NA和5羟色胺5HT。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而冲动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。三环类抗抑郁药：及曲马多，抑制NA与5HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制,镇痛作用机制3 加强疼痛下行抑制,第十一页，共一百七十六页。,冲动中间神经元释放更多内啡肽,第十二页，共一百七十六页。,疼痛强度的评估,视觉模拟法 VAS 划线法 划
6、一条长线(一般长为 10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反响自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛强度。1 为了方便评估，有些机构使用添加刻度的VAS评分尺。近年来，疼痛门诊经常使用此法来评价疼痛的强度。2,1.麻醉药品临床使用与标准化管理培训.2.卢欣欣.中国实用护理杂志.2006,11(22):57-58.,第十三页，共一百七十六页。,评估疼痛程度的分级法(2),数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0-1为不痛，1-4为轻度痛，4-7为中度痛，7-1
7、0为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,第十四页，共一百七十六页。,评估疼痛程度的分级法(3),简易疼痛强度分级法(VRS),0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,第十五页，共一百七十六页。,孙燕，罗爱伦，?麻醉药品临床使用与标准化管理培训教材?,消除疼痛控制躯体病症药物不良反响将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量,标准化疼痛处理的目标(Good Pain Management),第十六页，共一百七十六页。,世界卫生组
8、织WHO 三阶梯镇痛治疗的原那么,第十七页，共一百七十六页。,：疼痛治疗根底用药,非甾体抗炎药辅助药：阿司匹林、布洛芬芬必得、对乙酰氨基酚等,弱阿片非甾体抗炎药辅助药：可待因、强痛定、曲马多等,强阿片非甾体抗炎药辅助药：吗啡,孙燕，顾慰萍癌症三阶梯止痛指导原那么M北京：北京医科大学出版社，1999，5,WHO疼痛治疗三阶梯,第十八页，共一百七十六页。,WHO三阶梯止痛原那么来历,1980年1982年1986年1990年,WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者根本无痛的目标WHO编写出
9、版“癌症疼痛的治疗、“为何不解除癌痛等三阶梯治疗原那么我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原那么，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛介绍到中国推广,第十九页，共一百七十六页。,三阶梯止痛方案的疗效,可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。,第二十页，共一百七十六页。,世界卫生组织的三阶梯治疗原那么,按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,第二十一页，共一百七十六页。,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神病症患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛
10、继续加剧,第二十二页，共一百七十六页。,按阶梯治疗原那么(1),第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧，那么应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因和曲马多,第二十三页，共一百七十六页。,按阶梯治疗原那么(2),第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，那么应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花
11、板效应如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，那么应该从第二阶梯开始治疗三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯二阶梯三阶梯,第二十四页，共一百七十六页。,阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,WHO 三阶梯的更新,25,第二十五页，共一百七十六页。,口服给药,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed
12、 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.,第二十六页，共一百七十六页。,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,第二十七页，共一百七十六页。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,第二十八页，共一百七十六页。,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反响，目的是要患者能获得最佳答案疗效而发
13、生的副作用却最小。,第二十九页，共一百七十六页。,正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键,对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法,过去(错误的)根本上是放弃的态度无何工作可作即使做些工作，也是徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可防止满足于局部缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾视生理依赖为“成瘾怕流入非法渠道而管制过严给药剂量缺乏不顾患者疼痛,现在正确的应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制要相信病人主诉应以
14、病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解,第三十页，共一百七十六页。,第一阶梯止疼药 非载体类止疼药,第三十一页，共一百七十六页。,NSAID 分类,水杨酸类阿斯匹林,苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林,有机酸类,奈基烷酸奈丁美酮瑞力芬,吲哚类酪酸消炎痛吲哚美辛舒林酸奇诺力,昔康类美洛昔康莫比可,丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林),昔布类罗非西布(万络)塞来西布(西乐葆),NSAID,32,第三十二页，共一百七十六页。,NSAIDs类药物抗炎镇痛 临床应用广泛1,1.杨世杰.药理学.人民
15、卫生出版社.2001.,1,镇痛、退热但无抗炎作用,镇痛但无抗炎作用,抗炎+镇痛,NSAIDs(除对乙酰氨基酚),对乙酰氨基酚,麻醉性镇痛剂,强阿片类,弱阿片类,33,第三十三页，共一百七十六页。,非甾体药治疗OA/RA镇痛疗效比较,施文等.中华流行病学杂志.2003,24:1044-1048.,荟萃分析共综合了国内1990-2001年关于NSAID疗效和不良反响的随机对照研究文献19篇，有9项研究入选患者为类风湿关节炎，4项2种疾病同时入选，另外3项还入选了其他疼痛的患者，统计有效率入选病例1,732例。结果显示，布洛芬有效率达77.2%，具有突出的OA/RA镇痛疗效。,34,第三十四页，共
16、一百七十六页。,前列腺素生成过程,在炎症刺激因子和炎症介质的作用下,激活磷脂酶A2，磷脂酶A2水解膜磷脂释放出花生四烯酸。环加氧酶COX将花生四烯酸转化为不稳定的前列腺素G2和H2。然后，在组织特异性异构酶的参与下产生稳定的PGD2,PGE2,PGF2、前环腺素 PGI2和血栓素A2(TxA2)。前列腺素是一类具有生物活性的脂质，通过细胞膜上的特异性受体调节细胞反响。,第三十五页，共一百七十六页。,磷脂酶 A2水解,细胞质膜磷脂,花生四烯酸,O2,前列腺素G2,前列腺素H2,PGF2,PGE2,PGD2,PGI2,TxA2,COX,COX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2 inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxane A2;NSAID=nonsteroidal anti-inflammatory drug;ASA=aspirin.,NSAIDs,组织特异性异构酶参与下生成,花生四烯酸代谢,炎症介质激活,环加氧酶,36,第三十六页，共一百七十六页。,NSAIDs是双刃剑,Arthritis pp 1058-1073,第三十